論中國居家養老服務體系建設中的核心問題

丁建定,李 薇

(1.華中科技大學社會學系,湖北武漢 430074;2.中南財經政法大學哲學院社會學研究所,湖北武漢 430073)

一、居家養老服務基本理念存在的問題

(一)養子防老的理念

傳統家庭養老的核心就是子女養老,子女是老年人生活照顧的主要承擔者。隨著社會經濟的發展與養老保障制度的建立,人們養子防老的理念有所改變,但它仍影響著居家養老服務的運行。服務使用者的養子防老理念表現為心理上對子女的依賴性。在老年群體看來,養老僅僅是子女的責任,養老服務的提供是子女應盡的義務。雖然影響老年人幸福感的因素有很多,但子女對老年人的情感支持一直影響著老年群體的幸福感獲得。養兒防老的理念使得我國老年人在心理上仍十分依賴子女,這就導致服務對象降低對居家養老服務的使用率,甚至使得部分老年人會排斥居家養老服務。目前,我國老年人對以上門服務為主要形式的居家養老服務使用率極低。養子防老的理念一定程度上影響了老年人對居家養老服務的可求性,使得服務使用者更傾向于傳統的家庭服務。這可能加劇居家養老服務推行的困難性。養兒防老理念也影響了服務提供者,使得居家養老服務責任主體更多體現為家庭。長期以來,我國單一依靠家庭提供養老服務,家庭成為養老服務的主要提供者,這種理念一直持續到現在,使得家庭在居家養老服務供給中仍擔負主要責任,國家和社會在養老服務供給中的責任相對較為淡化。養兒防老理念使得服務提供者將主體定位在家庭,尤其是老年人子女及其家庭成員。

(二)機構服務優于居家服務的理念

將老年人送到機構享有養老服務,還是利用居家服務形式進行養老,是大多數家庭面臨的現實選擇。居家養老服務的安排者往往認為機構服務優于居家服務。機構養老服務主要是老年人離開原居住地,依靠國家資助、親人資助或老年人自助的方式,集中居住在一定的區域由專業性較高的服務人員提供綜合性全方位專項服務,它是一種入住服務,也是一種集中服務,其優勢在于:減輕子女照顧老年人的壓力,使老年人得到較為集中的照顧,老人在院舍中同輩群體的交流有益于老年人的身心健康等等。機構服務和居家服務不存在孰優孰劣,兩者各有優缺點,只是適用范圍不同,單一強調機構養老服務的優勢勢必會影響服務使用者的抉擇。機構服務和居家服務都是社會養老服務體系的重要組成部分,沒有優劣之分,只是服務使用的人群不同。老年人在生命周期的不同階段,應根據身體健康狀況而選擇不同的養老模式,在不同養老地點渡過[1]。機構養老服務的對象主要是失能、半失能的老年人,居家養老服務的對象主要是身體狀況好、生活基本能自理的老年人,機構服務和居家服務共同滿足老年人的養老服務需求,兩者在社會化養老服務體系中都具有重要的地位和作用。

(三)基本生存的理念

早期的為老服務主要是提供基于老年人衣、食、住、行需要的生活照料服務。隨著物質生活水平的提高,老年人對生活質量的要求也日益提高。養老服務的提供不再是保生存,應立足于保障老年人的生活質量,滿足老年人養老的較高層次需要,提升老年人的基本幸福度。基本生存觀念使得居家養老服務內容仍停留在較低層面的生活照料服務,即老年人得到衣、食、住、行等方面的生活服務。目前,居家養老服務偏重于日常生活護理和家政服務,對精神慰藉服務的關注較少。城鎮居家養老服務項目的開展僅僅是簡單的生活護理,主要提供日常生活照料和洗衣、做飯等服務[2]。同時,基本生存觀念使得居家養老服務提供者專業性程度較低,居家養老服務人員從業門檻較低、素質良莠不齊。社區從事專職居家養老的服務人員業務素質普遍較低,接受過相關專業教育或有關老齡人口服務知識培訓的專業人員很少[3]。基本生存觀念降低了居家養老服務的準入門檻,不利于居家養老服務質量的提升和專業化的發展。

二、居家養老服務政策理解存在的問題

(一)居家養老服務機構化

強調養老服務機構化,即將老年人集中在養老服務機構中,為他們提供必要的生活服務,滿足其物質生活和精神生活的基本需求。養老服務是否應該機構化取決于服務人群的界定以及明確的功能定位。我國養老服務基本原則非常明確,即構建以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系。“以機構為支撐”表示,養老服務以居家為基礎無法有效滿足老年人養老服務需求時,養老服務方可機構化,由機構維持養老服務供給。機構養老服務是居家養老服務的輔助。養老服務機構化具有一定的優點,如機構化有利于集中供應養老服務,機構化也能提供專業的養老服務等。但機構化是以社會隔離的方式將老年人集中供給服務,缺乏人性化安排和老年人個人選擇等。并非所有的養老服務都必須機構化,社區養老服務不應該機構化。依據《社會養老服務體系建設規劃(2011-2015)》,社區養老服務主要面向家庭日間暫時無人或者無力照護的社區老年人提供服務。社區養老服務是對居家養老服務的重要支撐,并非將社區內所有老年人集中于養老服務機構提供服務,因此,以機構為支撐并非以機構為主導,不同身體狀況、生活自理能力的老年人適用不同的養老服務,社區養老服務不能機構化。

(二)居家養老服務社區化

社區照顧提倡把需要照顧的老年人留在原本居住的社區接受照顧,以正規社會服務及非正規支持系統為他們提供照顧,并努力在社區環境中改善他們的生活質量是各國推行社會服務的一種方法,也被我國部分地方運用于養老服務的供給之中。但社區養老服務并非社區照顧,在推行養老服務過程中對此有所誤解,即過于強調養老服務社區化。社區養老服務是居家養老服務的重要支撐,社區是為居家養老服務提供資源,而不是包攬所有養老服務提供,養老服務是社區服務的重要內容,但并非全部內容,養老服務的提供需要社區,但社區作用的發揮是建立在居家養老服務的基礎上,它是居家養老服務發展的中介。社區養老服務是居家養老服務的重要載體,社區養老服務的推行應發揮居家養老服務的基礎性作用,而不是將居家養老服務囊括進社區養老服務。社會養老服務體系中,政府、社會和家庭承擔不同的職能,社區作為一個居民自治組織面向所有社區居民,老年人是它服務對象群體的一部分。養老服務社區化會影響服務提供的公平性,也削弱家庭、政府和社會的責任。養老服務主要是居家養老服務,社區養老服務為居家養老服務提供各種家庭以外的養老資源。

(三)居家養老服務產業化

《國務院關于加快發展養老服務業的的若干意見》強調養老服務“產業規模顯著擴大。以老年生活照料、老年產品用品、老年健康服務、老年體育健身、老年文化娛樂、老年金融服務、老年旅游等為主的養老服務業全面發展,養老服務業增加值在服務業中的比重顯著提升,全國機構養老、居家社區生活照料和護理等服務提供1000萬個以上就業崗位。涌現一批帶動力強的龍頭企業和大批富有創新活力的中小企業,形成一批養老服務產業集群,培育一批知名品牌”。在社會經濟條件有限的情況下,探索養老服務產業化是必要的,但要明確區分產業化的對象。老年服務業應該包括老齡事業和老齡產業,同時養老服務也該有不同層面。針對弱勢群體或全體老年人基本生活的養老服務是社會福利范疇,具有福利性、公益性;針對老年人旨在提高生活質量的養老服務可以通過產業化運營。養老服務產業化不代表針對所有老年人提供營利性服務。針對特殊困難的老年人提供的養老服務具有福利性,體現政府對弱勢老年人群的關愛和責任,這部分福利性服務不能產業化。福利性養老服務是保障特殊困難老年人基本生活服務需要的保障性服務,一旦產業化會損害政府和社會對老年人的基本責任。養老服務產業化也不代表所有養老服務項目均可進行營利性的生產經營活動,生活照料服務是保障老年人基本生活服務需要,這部分服務具有福利性,也是贍養老年人基本需要,保持生活照料服務的非營利性是保障老年人基本生活權益的表現,不能籠統將所有養老服務內容產業化。

(四)養老服務高標準化

養老服務機構標準化存在過于強調硬件設施檔次、規模、貨幣價值的傾向。2005年,民政部發出《關于開展養老服務社會化示范活動的通知》提出養老機構優質高效的要求:養老機構建筑設計符合國家標準,設施設備完善,管理規范、服務優質,實現由福利型向福利經營型、封閉型向開放型、供養型向供養康復型的轉變,維護和保障服務對象的合法權益。各地依據這個文件,出臺了在本地開展養老服務社會化示范活動的方案,制定了不同等級標準。從各地關于示范養老服務機構標準來看,普遍提出高標準,主觀性較大,有的地方直接對于占地面積做出了具體規定。在以獎代扶的思路下,各地為了滿足示范標準,走進一個誤區:只有高檔養老服務機構才能起到示范作用。養老服務標準化能規范我國養老服務供給,提升養老服務的品質,也能發揮養老資源的最大化效能。但是標準過高,不僅難以有效滿足老年人的養老服務需求,也會造成資源浪費。養老服務高標準化使得一般老年人無法享有所需服務,也可能降低機構入住率,更無法解決養老服務機構床位不足的嚴峻現實。

三、居家養老服務基本方式存在的問題

(一)忽視老年自力與自主服務

老年人既是居家養老服務的客體,也是居家養老服務的主體。目前,養老服務方式包括居家養老服務、社區養老服務和機構養老服務,較為忽視老年自力與自主服務。政府對老年人的養老負有責任,居家養老服務是政府的基本責任。老年人的自力與自主服務對家庭和社會具有積極的作用,能彌補養老服務社會化的不足。發揮老年人自己的力量提供養老服務,也有利于老年人自我價值的實現。老年是生命歷程的必然階段,身體機能的退化會影響老年人的正常生活,但老化是一個動態的過程,養老服務的供給更應尊重老年群體的自力和自主。在養老服務體系仍不完善,老年自力與自主服務能緩解我國巨大的養老壓力,同時,部分老年人有能力為自己提供基本的生活照料服務,近七成城鄉老年人基本健康,近一半老年人主要經濟來源于自身創造,包括勞動收入、離退休金、養老金和財產性收入[4],使得老年人自力與自主服務成為可能。2010年,城鎮老年人不愿意與子女住在一起的達到36.5%;農村不愿意與子女住在一起的達到24.9%[5],表明部分老年人具有自力與自主提供養老服務的意愿。

(二)過于強調家庭養老服務責任

居家養老服務是依靠家庭成員所提供的養老服務。雖然居家養老服務和家庭養老服務存在根本區別,但居家養老是家庭養老的延伸,家庭養老服務理應成為居家養老服務的核心。家庭養老服務的核心地位不表明其在居家養老服務中承擔主要責任,我國居家養老服務不能過于強調家庭養老服務責任,即經濟供養責任、生活照料責任和精神慰藉責任。從服務時間來看,老年人的生活照料責任仍在于家庭養老服務。我國居家養老服務方式主要為上門服務,其服務時間較為有限;社區養老服務方式主要為日間照料,時間局限在白天。老年人的養老服務大部分仍由老年人或家庭其他成員供給,服務的準入和退出均在家庭完成,其大部分的生活照料責任仍由家庭養老服務承擔。從服務內容來看,養老服務僅能提供生活照料和家政服務較為低層次的服務,精神慰藉的責任主要體現在家庭養老服務。服務項目雖已較多,但真正落實的偏重于日常生活護理和家政服務,關注老年人的物質生活照料需求,精神慰藉服務較為缺乏。從服務形式來看,養老服務一般分為無償、低償和有償服務,針對困難老年人的無償和低償服務,一般由政府補貼。其他老年人享有養老服務,一般需要支付一定的費用,這部分服務的經濟責任主要由老年人或家庭其他成員負擔。政府和社會力量在養老服務供給中承擔了一部分經濟責任,但由于資金短缺,服務的供給仍需家庭承擔經濟責任。

(三)抽象提出社區養老服務

社區養老服務主體不同,責任分擔也會有所區別。從宏觀層面來看,社區養老服務主體是社區。從微觀層面來看,其主體包括社區各職能部門、社區工作人員、社區養老服務人員、社區中介組織、社區養老機構、社區志愿者等,具體由誰提供社區養老服務,我國各地基本形成了多元社區養老服務主體,每一主體的作用并未嚴格區分。社區養老服務內容也呈現多樣化趨勢,基本為日間照料,具體類型包括設施服務、定點服務和上門服務等,具體內容涵蓋生活照料、家政服務、康復護理等。各地社區養老服務內容差別較大,但基本停留在生活照料和家政服務層面。社區養老服務供給方式也呈現多樣化,就其模式大致分為四類:建設社區服務設施、整合社區資源、培育發展社區養老服務中介組織、建立社區養老服務信息平臺等。抽象提出社區養老服務最大限度發揮了各地的主觀能動性,考慮了各地養老需求的差異性,但也會造成養老資源的浪費。社區養老服務的開展缺乏具體、可操作性的解釋,隨著各地社區養老服務模式的增加,社區養老服務的差別性將凸顯,各地老年人的養老服務需求滿足程度將存在明顯差別。這樣,老年人群體內部可能導致福利的不均衡分布,地區差異將更加明顯。從短期來看,各地豐富的社區養老服務模式緩解了我國養老壓力,能有效滿足老年人養老服務需求,但從長期來看會增加群體的差別性,影響制度公平性,也會有損于社區養老服務的可持續性。

(四)過于推崇機構養老服務

機構養老主體正由社會福利機構養老轉化為由機構養老,在養老方式定位上機構養老由補充地位上升為支撐地位。社會養老服務體系建設是以機構為支撐的,即當居家養老服務根本無法實現老年服務的基本需求時,由養老服務機構提供必要的支撐。以機構為支撐不等于以機構養老服務為主導,在我國居家養老服務的基本方式上往往存在這樣的誤區,即機構養老服務主導養老服務供給。在推進居家養老服務過程中,部分地區持續加大財政投入,陸續新建、改建、擴建了一批公辦養老機構,同時各地政府加大力度扶持民辦養老機構。公辦養老機構主要包括國家投資興辦的敬老院、老人公寓、托老所、社會福利院等。民辦養老機構主要是民間資本投資興建的老年公寓、養老護理院等。各地居家養老服務和社區養老服務均以機構供給服務為主。各地居家養老服務和社區養老服務實踐經驗無一例外地包括建立養老服務機構。在推進居家養老服務過程中,各地選擇養老機構作為媒介,提供居家養老服務。可見,養老服務方式過于推崇機構養老服務,誤解了機構養老服務的功能定位(表1)。

表1 我國相關政策文件關于養老服務方式的功能定位

四、居家養老服務資源配置存在的問題

(一)政府資源配置不均衡

首先,政府對養老服務方式政策扶持力度不均衡。從現有政策來看,主要是對機構養老服務的扶持,社區養老服務次之,居家養老服務政策支持體系還未建立。從中央具體政策來看,養老服務政策主要是“兩規范一標準”(老年人建筑設計規范、老年人社會福利機構基本規范和養老護理員國家職業標準),這些政策側重對養老服務機構的扶持,規范養老服務機構及其服務人員提供服務。從地方具體政策來看,同樣凸顯這樣的特點,注重于養老服務機構和設施建設。同時,關于居家養老服務的優惠政策主要是支持養老服務機構發展。現行關于養老服務機構的稅收優惠政策,對養老院類的養老服務機構提供的養老服務免征營業稅,對各類非營利性養老服務機構免征自用房產、土地的房產稅、城鎮土地使用稅等[6]。

其次,政府對養老服務對象政策扶持力度不均衡。目前,高齡老年人和百歲老年人是養老服務政策關注的重點,同時特殊老年人也是養老服務重點服務對象。根據《社會養老服務體系建設規劃(2011-2015)》,到2015年社會養老服務體系優先保障孤老優撫對象及低收入的高齡、獨居、失能等困難老年人的服務需求,兼顧全體老年人改善和提高養老服務條件的要求。各地關于居家養老服務津貼的實施辦法,也凸顯了這一政策特點。在社會經濟條件有限的情況下,突出養老服務重點對象是符合社會保障發展規律的,但針對重點服務對象之外的養老服務政策稍顯匱乏。居家養老服務是以家庭為基礎,主要面向身體狀況好、生活基本能自理的老年人。政策資源配置的不均衡,會制約居家養老服務的覆蓋面。

再次,居家養老服務政策的城鄉不均衡。居家養老服務發展表現為城鎮先于農村,由國家和地方政策主導推進。依據《關于全面推進居家養老服務工作的意見》,發展居家養老服務應積極推動居家養老服務在城市社區普遍展開,同時積極向農村社區推進。在此政策引導下,各地的居家養老服務政策側重于城市居家養老服務發展,農村次之。各地在選擇居家養老服務試點時,多以城市社區為對象進行,農村居家養老發展較晚,同時城市試點數與農村試點數存在差距。

(二)政策資源配置不均衡

居家養老服務的發展依賴于中央和地方政府財政資源。盡管各級政府都在強調老齡事業,但由于缺乏剛性制約,對養老的財政投入存在隨機性,更沒有建立長效增長機制。國家和地方財政資源大多投向養老機構和養老服務設施建設上,居家養老服務資金主要來源于民政部本級彩票公益金、地方彩票公益金、地方財政、項目單位自籌和其他方面投入。居家養老服務并未列入財政預算,財政資源更傾向于建立針對養老困難老年人的服務補貼,經濟條件較好的省市建立了居家養老服務補貼制度,其補助對象主要是特殊老年群體,一般低齡老年人基本上只能享受到有償居家養老服務,有些財政資源豐富的地方為低齡老年人也適當提供低償服務。財政資源在服務對象上的配置存在不均衡性,削弱了居家養老服務補貼制度的公平性。財政資源較多使用于城市居家養老服務,居家養老服務設施投入城市明顯優于農村,居家養老服務補貼對象主要是城市老年人,農村老年人較少享有。

(三)市場資源進入引發公益性爭議

在養老服務發展中倡導形成政府主導,市場化、社會化、多層次的老齡產業和老齡服務業的發展模式,鼓勵和引導社會各方面的力量積極參與、共同發展,但市場資源的引入伴隨著對居家養老服務公益性的質疑。部分地方通過建設補貼、床位補貼、人數補貼和綜合補貼,實現了居家養老服務的民辦公助,部分地方委托給社會力量來管理和運營國辦養老機構,實現公建民營,還有些地方培育中介組織提供居家養老服務。這些社會力量包括企業、民間組織、中介組織等,它們通過市場化運作機制進入居家養老服務領域。在政府和家庭無法有效滿足老年人養老服務需求的背景下,市場資源的進入給居家養老服務帶來很大供給空間,大大增加了居家養老服務的效率。但居家養老服務機構的市場化運作也會影響居家養老服務的公益性。市場資源的進入使得居家養老服務出現免費服務、低償服務和付費服務之分,而免費和抵償服務成本絕大數源于政府,居家養老服務付費沒有統籌安排,雖然部分地方出臺了居家養老服務收費標準指導意見,但相應的價格控制機制并未建立。如果政府能干預居家養老服務的價格,市場資源營利性會降低,其居家養老服務的公益性就會提高,養老服務機構的公有化程度也影響居家養老服務的公益性程度。在缺乏政府有效管理的情況下,民間資本投入居家養老服務程度越高,居家養老服務公益性會越低。

(四)家庭養老服務資源不足

家庭是居家養老服務的基礎,老年人和家庭成員是居家養老服務的重要支柱。長期以來,人口老齡化凸顯出未富先老的特點,老年人經濟狀況影響了其享有居家養老服務的能力。2010年,城鎮老年人平均年收入17892元,農村老年人平均年收入4756元;城鄉老年人認為收入大致夠用的比例分別是61.7%和52.8%[5],也就是說,城鄉老年人中幾乎一半的人現有收入僅能維持生活所需。在居家養老服務無償或低償供給范圍較為有限的情況下,全面推進居家養老服務較有難度。隨著國家養老保障制度的建立,子女和親屬為老年人養老提供的經濟支持有下降的趨勢,從老年人自身和家庭其他成員經濟狀況來看,居家養老服務的家庭經濟支持較為不足。家庭成員數目及其與老年人居住狀況都制約著居家養老服務的人力供給。家庭規模減小使得每個家庭負擔老年系數不斷增加,2030-2050年,中國人口總撫養比和老年人口撫養比將分別保持在60% ～70%和40% ～50%[7],這必然帶來居家養老服務家庭人力資源的不足。同時,越來越多的子女及親屬與老年人分開居住,甚至是異地居住,這無疑增加了居家養老服務由家庭成員提供的難度。人口流動性的加大可能影響家庭成員的流動性,異地就業現象也會影響家庭成員的流動性。家庭成員流動性導致老年人獲得由家庭成員提供照顧的可能性降低,也會導致居家養老服務家庭資源不足。

(五)社區養老服務資源不足

相對于龐大的老年人口,現有居家養老服務專職工作人員確實過少。這些居家養老服務管理人員并未經過專業訓練,在居家養老服務管理環節稍顯乏力。居家養老服務人員更為稀缺,各地試圖通過下崗人員和困難人員的填充來緩解居家養老服務供給壓力,但居家養老服務的工作性質使得許多服務人員不能長期從事該工作。相對于老年人群體巨大的養老服務需求,社區志愿者數量和服務層次較有限。由于社區志愿人員具有不固定的特點,服務無法做到經常化,無法有效彌補居家養老服務人力資源的不足。雖然各地在積極建設居家養老服務設施,從整體來看,老年人在社區的活動空間仍較為有限,目前,社區主要為居家養老服務提供日間照料服務,居家養老服務設施成為各地建設重點,各地將居家養老服務設施建設納入社會養老服務體系規劃。各地社區積極培育社區團體緩解居家養老服務的供給壓力,但其數量較為有限、服務資質無法保證、服務效果較差等也是不容忽視的事實。因此,社區中介組織的發展狀況限制了居家養老服務組織力量的發揮。此外,社區財力資源較為單一,主要依靠街道財政,使得社區居家養老服務財力不足。社區的人力、物力、組織、財力等資源的不足,制約了其在居家養老服務供給中的效用。

參考文獻:

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[5]全國老齡辦.2010年中國城鄉老年人口狀況追蹤調查主要數據報告[EB/OL].http://www.china.com.cn/news/txt/2007-12/17/content_9392818.htm.

[6]全國老齡辦,等.關于全面推進居家養老服務工作的意見[EB/OL].http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/fvfg/shflhshsw/200802/20080200011957.shtml.

[7]全國老齡辦.中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告[EB/OL].http://www.cncaprc.gov.cn/yanjiu/33.jhtml.