中心靜脈置管（CVC）血栓形成的護理干預

黃秀榮 周 彥 劉柏伶 鄧達治

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護病房，廣西 南寧530000）

中心靜脈置管（CVC）血栓形成的護理干預

黃秀榮 周 彥 劉柏伶 鄧達治

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護病房，廣西 南寧530000）

目的探討兩種不同的中心靜脈管道管理方式對維持管道通暢的方法及效果。方法A組使用袋裝0.9%鹽水加壓力換能器，B組使用肝素鹽水脈沖式?jīng)_管加可來福接頭。結果兩種維持管道通暢的方法均有導管前端血栓形成的危險，而肝素鹽水脈沖式?jīng)_管加可來福接頭有導致導管全部堵塞的發(fā)生。結論使用袋裝0.9%生理鹽水加壓力換能器與脈沖式?jīng)_管加可來福接頭封管方法對導管前端血栓形成發(fā)生率無影響。

中心靜脈導管；血栓；管道通暢護理方式研究

中心靜脈置管（CVC）因操作簡單、安全、導管留置時間長等特點而被廣泛應用于臨床。留置導管期間的并發(fā)癥包括感染、堵管、意外脫管、靜脈炎等[1]。然而，在堵管問題上，研究發(fā)現(xiàn)，即使導管通暢，導管尖端至導管側孔處（即導管前端）仍有明顯的血栓存在。針對導管前端的血栓，我們采用了一系列護理干預措施，現(xiàn)就研究資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月1日至2013年6月1日對入住我科后置入的中心靜脈置管550例，在本病區(qū)拔管患者125例（終末患者拔管不計入本研究范圍），其中男73 例，女 52例，年齡18～91歲，平均年齡（67±1.5）歲；置管時間3～123 d。采用入院先后順序的方法隨機分成A、B兩個組，將兩組患者分別使用不同的預防導管前端血栓形成的管道護理方法進行護理觀察，其中A組拔管患者80例，B組拔管患者45例。在觀察過程中B組有12例由于導管完全阻塞無法使用而拔管，不計入本研究范圍。

1.2 預防導管前端血栓形成的護理干預方法

1.2.1 A組使用袋裝0.9%鹽水加壓力換能器

由于壓力換能器與袋裝0.9%鹽水相連，換能器可緩慢控制生理鹽水滴入，一般不會回血致導管堵塞，但如靜脈壓力高者，可人為定時擠捏換能器開關用肝素液沖洗管道。其操作方法是將袋裝生理鹽水置入加壓袋內(nèi)，接上壓力傳感器后，向加壓袋內(nèi)充氣，使壓力維持在150～300 mm Hg，生理鹽水將以每小時3 mL的速度進行沖洗管道，防止回血，保持管道通暢。該方法維持的導管275例，無一例發(fā)生導管阻塞的現(xiàn)象。但在該組所拔出的80例使用通暢的CVC，導管前端均有血栓存在，置管時間3～120 d。

1.2.2 B組使用堵管率較低的封管方法保持管道通暢，觀察導管前端血栓發(fā)生率。正確的封管可以延長導管留置時間，肝素鹽水脈沖式?jīng)_管加可來福接頭 這是一種較常用的沖管方法。 具體操作為用沖洗液通常為＞20 mL的生理鹽水，用注射器推注的方法進行，采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈，簡稱脈沖式?jīng)_管。再封管，封管液濃度為125～250 U/mL肝素鹽水2～3 mL，用注射器直接注入封管液，最后接可來福接頭。中心靜脈導管使用可來福無針密閉輸液接頭，結合肝素鹽水封管，可有效保持中心靜脈導管通暢。而有出血傾向的患者將肝素鹽水換成生理鹽水封管，應用生理鹽水q8h封管1次[2]，同樣使用可來福接頭。該方法維持的導管275例，有12例發(fā)生導管完全阻塞，最后進行非計劃性拔管，而在該組進行的計劃性拔管45例，導管前端均有血栓存在，其置管時間3～100 d。

1.3 中心靜脈置管材料

美國Arrow公司14～16G單腔中心靜脈導管。

1.4 觀察指標及判斷標準

觀察2組患者管道通暢管理的方式對導管前端血栓形成的發(fā)生率。血栓的判斷標準：拔出的CVC，用肉眼觀察導管前端，發(fā)現(xiàn)自導管側孔到尖端管腔內(nèi)充滿血液，戴上無菌手套，用無菌剪剪斷導管前端，持注射器小針頭穿入導管腔內(nèi)，向導管腔內(nèi)推注少許空氣，管腔內(nèi)的栓子即被推出，將該栓子置于無菌紗布塊上，血液未能被紗布吸凈，將附在紗布塊上的血凝塊送病理檢查，均診斷為混合血栓。

1.5 統(tǒng)計分析

將袋裝生理鹽水加壓力換能器與肝素鹽水脈沖式?jīng)_管加可來福接頭兩種保持管道通暢的方法對導管前端血栓形成發(fā)生率進行統(tǒng)計分析，并進行卡方檢驗，P值＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組置管時間＞3 d的CVC前端血栓發(fā)生情況

2 結 果

兩組沖管方式對導管前端血栓發(fā)生率無差異，P值=0.157。說明使用袋裝0.9%生理鹽水加壓力換能器與脈沖式?jīng)_管加可來福接頭封管方法對導管前端血栓形成發(fā)生率無影響。見表1。

3 討 論

中心靜脈置管使用人體大靜脈，如上腔靜脈和下腔靜脈，直接快速輸注大量液體進入循環(huán)，無論是哪一途徑置管，導管頭必須位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房[3]。維持管道通暢，減少血液反流引起導管堵塞，是導管護理的核心工作。置管時間越長，堵管的可能性越大。堵管最常見的原因是導管的3個開口均被封堵，管路無法使用導致留置導管終止，防止血液反流可維持導管的通暢。如輸液時速度太慢，即有血液反流的危險，一般以30～40滴/分為宜[4]。韓中秀[5]認為輸液速度過慢會使導管內(nèi)壓力低于靜脈壓，血液發(fā)生反流，凝血過程被激活，加上導管內(nèi)缺乏纖溶物質，最終在導管形成小的血栓。患者下床活動或外出檢查，輸液瓶內(nèi)液體平面不能太低；咳嗽、吸痰刺激、患者煩躁等使靜脈壓增高，血液回流到導管內(nèi)。 本研究發(fā)現(xiàn)，使用袋裝0.9%鹽水加壓力換能器維持導管通暢的方法，可以解決以上現(xiàn)象。故該法較封管法維持管道的通暢更有意義。而兩種管道通暢管理方式，雖然能盡可能的確保導管的通暢，但是導管前端血栓的形成并無法解決。導管前端血栓形成的原因分析及預防導管前端血栓脫落的防范措施如下。

3.1 從導管的結構上看，導管開口有3個：導管尖端開口、側孔開口2個。當導管置入靜脈后，導管管腔很快充滿血液（如導管末端開口不連接注射器或使用導管夾子卡緊導管，末端開口即會有血液滴出可以證實），如該導管不及時用于輸液、未封管處理或未連接壓力袋保持管道的通暢，導管便會很快堵塞。然而，由于無論在輸液、封管或袋裝生理鹽水持續(xù)沖管，藥液均未能從導管尖端開口流出。這是因為，液體從導管尾端注入管腔后，首先到達導管側孔，由于此處通道的打開，液體便從側孔流出進入循環(huán)，以致灌注入從側孔到導管尖端開口的管腔內(nèi)血液無法沖出，自體血液的流動也無法將該處管腔內(nèi)血液沖開或更新，此處管腔內(nèi)血液幾乎處于停滯狀態(tài)，最終導致該處管腔內(nèi)血栓的形成。

3.2 袋裝生理鹽水加壓力換能器持續(xù)沖管可在有輸液時和非輸液時均可使用；肝素鹽水脈沖式?jīng)_管加可來福接頭僅用于在完成輸液治療后封管護理使用。研究發(fā)現(xiàn)，留置的CVC，即使采取外加壓力保持管道的通暢，此做法可以解決肝素鹽水脈沖式?jīng)_管加可來福接頭預防管道堵塞中使用肝素的危害、可來福接頭壓力不足、生理鹽水加可來福接頭定時封管增加護理工作量等方面存在的不足，提高管道通暢率。但是，也無法避免導管前端血栓的形成。那是因為，加壓袋壓力作用于導管管腔，而壓力傳遞到導管側孔時即被釋放，無法再繼續(xù)沿著導管管腔傳送壓力至導管尖端開口，未能將滯留在此處管腔內(nèi)的血液沖出，管腔內(nèi)血液滯留。

3.3 預防導管前端血栓脫落

本研究中，對使用中的導管前端血栓脫落的預防措施及脫落的概率暫未跟蹤和統(tǒng)計。我們在拔除導管時采取以下步驟：將固定縫線及保護膜松開，消毒穿刺點周圍皮膚，戴無菌手套，用50 mL注射器抽出管腔內(nèi)血液為約10～20 mL，在未按壓穿刺點皮膚的情況下將導管拔出，此時，允許穿刺處流出少量血液，再按壓穿刺點。這樣，能讓導管前端血栓滯留在管腔內(nèi)，避免該血栓脫落進入血液循環(huán)的危險。

總之，以上2種管道護理方式，在很大程度上保證的管道的通暢，降低堵管率，但是，導管側孔至導管前端的血栓依然存在，由于導管2個側孔開口仍通暢，故該血栓不影響導管的使用，CVC仍為臨床治療發(fā)揮作用，但該血栓一旦脫落進入循環(huán)，給患者帶來的危害確是致命的，值得臨床警惕。

[1] 王淑霞.2種途徑中心靜脈置管并發(fā)癥的研究[J].中國實用護理雜志,2006,22(31):47.

[2] 李敏,江素玲.PICC導管在ICU中的應用及護理[J].現(xiàn)代臨床護理,2006,5(6):47-48.

[3] 宋淑萍.深靜脈置管中應用可來福接頭的2種封管方法比較[J].現(xiàn)代護理, 2007,4(11):

[4] 陳永東,莫海芳,林燕.鎖骨下靜脈置管行靜脈高營養(yǎng)的護理[J].廣西醫(yī)學,2006,28(9):1468-1469.

[5] 韓忠秀.深部靜脈置管致血栓形成原因分析及護理[J].廣西醫(yī)科大學學報,2006,23(9):216-217.

R472

B

1671-8194（2014）11-0288-02

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題（合同號：Z2010254）