陰式與開腹行全子宮切除術的臨床對照分析

張東洋

（河南省葉縣人民醫院，河南 葉縣 467200）

陰式與開腹行全子宮切除術的臨床對照分析

張東洋

（河南省葉縣人民醫院，河南 葉縣 467200）

目的探討陰式全子宮切除術（TVH）的手術方法、適應證、術后療效及臨床應用價值。方法比較TVH 86例（觀察組）和同期開腹全子宮切除術72例（對照組）患者的手術情況和術后情況。結果觀察組86例成功經陰道切除子宮，手術成功率100%。結論TVH具有不開腹，對腹腔干擾小，恢復快，體表無瘢痕等優點，是目前較為理想的施行全子宮切除微創手術的方法之一。

陰式；開腹；全子宮切除

子宮切除手術的入路有經腹和經陰道2種，開腹最大的缺點是對腹部創傷大，對腹腔干擾多，術后疼痛感強烈，恢復慢，隨著微創技術的不斷發展，TVH日益受到婦產科學界的重視，近年我院開展了TVH，獲得滿意療效，現介紹并分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月至2012年10月，我院施行TVH86例（觀察組），年齡37～62歲，平均48歲，其中子宮肌瘤49例（合并既往有剖宮產病史的1例），子宮腺肌癥10例，子宮增大≤13孕周9例，子宮脫垂11例，功能失調性子宮出血13例，子宮內膜增殖癥3例，排除子宮惡性腫瘤、闊韌帶肌瘤，排除盆、腹腔嚴重粘連等。同期行開腹全子宮切除術72例（對照組），兩組患者均為有手術切除子宮的指征、無生育要求、無內科重大并發癥、無手術禁忌證，所有患者均經B超檢查，并準確測量子宮大小，了解子宮的位置、形態及附件情況，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 體位

取膀胱截石位，最重要的是將患者臀部向下超出手術臺邊緣10 cm以便操作，大腿支架不宜太高與手術臺的角度約15°，膝關節和髖關節均呈90°外展，保護好與支架接觸的大腿腘窩部，防止腓總神經的損傷，手術開始時將患者的體位逐漸轉成頭低臀高位約15°～20°。

1.2.2 手術步驟

宮頸鉗鉗夾宮頸后，輕輕上下活動，觀察陰道壁與宮頸部交界處，找到無移動與有移動的宮頸陰道黏膜分界線，再次試驗子宮下降度及尋找確認膀胱底界限，同時還觀察陰道穹隆的深度，可間接評價手術成功的可能性，向子宮膀胱間隙、宮旁注入1∶20萬腎上腺生理鹽水稀釋液約20 mL（高血壓、心臟病等不用 ），用電刀在膀胱溝下方約0.3 cm橫弧形切開陰道前壁（界限不清時可用金屬導尿管插入膀胱內明確），深度為0.3 cm左右，上推膀胱切開膀胱子宮腹膜反折進入腹腔，暴露陰道后穹隆，緊貼宮頸，于兩側骶骨韌帶中間疏松部用剪刀可直接剪開陰道后壁，后腹膜反折低者，即可在此一起剪開。分次斷扎兩側主、骶韌帶，宮旁組織、子宮動靜脈，用固有韌帶鉤形鉗鉤取并斷扎卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，切除子宮，檢查附件若有病變根據病灶情況給予相應處理，最后關閉陰道殘端（前后腹膜與陰道壁不分開縫合），術野有滲血時，可留置T型引流管，陰道置碘仿紗，留置導尿管，術畢。

1.3 統計學方法

采用t檢驗和χ2的檢驗

2 結 果

觀察組TVH86例，都成功經陰道切除子宮，手術成功率100%，其中有11例患者合并陰道前后壁膨出同時行陰道前后壁修補術，均于3～7 d出院。術后病理診斷49例為子宮肌瘤，9例為萎縮子宮，10例為子宮腺肌癥，所有患者術后1～2個月復診，陰道殘端愈合良好。觀察組與對照組2組術中均無并發癥，手術前后情況的比較（表1）。

表1 兩組手術前后臨床指標比較

3 討 論

3.1 手術適應證

隨著手術技術的日臻成熟，許多禁忌證已逐步轉化為相對禁忌證或適應證，過去視為禁忌證的子宮＞12孕周，無足月陰道分娩史，有前次盆、腹腔手術史等情況，已不再被視為不可逾越的障礙，印度Sheth教授認為有利于TVH的臨床征象為：①無絕對手術禁忌證；②子宮能在多個平面活動；③子宮有生理性下降；④子宮與盆壁之間有適當空間；⑤子宮前后陶氏窩的黏膜可滑動；⑥宮頸突向陰道有一定的長度，穹隆有一定的深度[1]。但對于各種惡性腫瘤、盆腔嚴重粘連、巨大的子宮肌瘤以及陰道狹窄及要求保留宮頸者，都須行腹式全宮切除術，另外，如宮頸、子宮下段、闊韌帶肌瘤也是導致手術失敗的因素，故此術仍有局限性。

3.2 大子宮TVH成功的條件

陰式大子宮切除術必須要考慮的條件是子宮的大小，活動度及陰道的彈性、容量[2]，手術成功與否，和子宮活動度、子宮形態至關重要，但又在很大程度上依賴術者本人的經驗，這一點是與其他手術有所不同的，我們的體會是：①子宮形態失常的患者，子宮橫徑增大比前后徑增大容易切除，宮體與宮頸之間的夾角是子宮能否經陰道切除的重要參數，宮頸側方與宮體邊緣角度＞140°時，比角度在90°時容易切除；②對于子宮活動度目前臨床上尚無很好的測量方法，完全要靠術者雙合診的檢查，特別是有剖宮產病史的患者，仔細體會限制子宮活動的部位是在宮體還是宮頸周圍，限制部位在宮頸的比在宮體容易切除，活動度不好的在麻醉狀態下做宮頸牽拉試驗，宮頸不能被牽拉到坐骨棘以下，常提示陰式手術有困難；③遇到腹膜反折高不能進入時，先處理骶、主韌帶，子宮動靜脈，子宮位置下降后更易找到腹膜反折，再剪開進入腹腔；④為了改善手術野的顯露，我們多先切除子宮頸，再從前或后穹隆翻出宮體，一旦翻出，卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶就很容易被暴露鉗夾；⑤只要翻出有困難，就豪不猶豫的先縮減子宮體積，但條件是先結扎子宮動靜脈，經此步驟后，再減小子宮體積時出血很少，我們常采用子宮對半劈開、肌瘤剜除、去核、碎解幾種方法聯合應用。

3.3 中轉開腹的必要性

中轉開腹的主要原因為嚴重盆腔粘連和出血，是否中轉開腹取決于病變及并發癥的嚴重程度，中轉開腹并不是TVH的失敗，只是手術指征選擇不當，切忌勉強陰道手術造成嚴重并發癥的發生，在陰式手術階段，如處理了主、骶韌帶，甚至子宮血管，再開腹時，因子宮切除的深部操作已完成，腹部部分則僅相當于一個子宮次全切術，因此，腹部切口可適當縮小，這樣轉經腹完成并不會給患者帶來額外創傷，是一種臨床可行的術式。

3.4 術后定期復查陰道殘端

若發現有一條舌狀或多個酷似息肉樣鮮紅色贅生物突起，牽拉時下腹疼，應考慮輸卵管脫垂，陰道鏡檢查能定位活檢，靜脈腎盂造影和膀胱注入美蘭液可以與輸卵管陰道瘺和膀胱陰道瘺鑒別，多發生在縫合陰道殘端時留置T型引流管的患者，它的常見癥狀有陰道排液、性交困難和性交疼痛、接觸性出血、盆腔疼痛等，常在術后數月出現，經鉗夾可擰出，半數患者陰道頂端可見一個至數個絲線頭，拆除后陰道殘端愈合良好，術前治療好陰道炎癥有助于預防本病的發生，或術中將附件固定在盆腔側壁圓韌帶的高處，甚至把輸卵管或附件同時切除。

3.5 TVH的優越性

本組結果表明，TVH利用天然孔道作切口，患者愿意接受，也是一種美學考慮，而且術后恢復快、住院時間短，有學者研究對比了全子宮切除術的經陰道、腹腔鏡、經腹3種手術過程，認為TVH為最佳選擇[3]。隨著微創技術的發展，國內外近幾年應用TVH所占的比例趨勢明顯上升，國外報道TVH與腹式子宮全切除術之比約為3∶1[4]，近期，國內學者報道最大體積子宮重量達1650 g＞24孕周，通過TVH完成手術[5]，子宮脫垂、功能失調性子宮出血、子宮良性腫瘤、子宮腺肌癥等均可進行TVH，特別適合于合并陰道壁脫垂者，可兼做修補術，對提高患者的生活質量有積極意義。

總之無論從經濟角度（基層醫院，沒有腹腔鏡設備），還是從微創的角度來看，TVH都具有良好的應用前景。

[1] 史常旭.現代婦產科手術與技巧[M].北京:人民軍醫出版社,2010:523

[2] 郎景和.婦科手術筆記[M].北京:中國科學技術出版社,2010:148

[3] Kovac SR.Hysterectomy outcomes in patients with similal indications[J].Obstet Gynecol,2000,95(ptl):787.

[4] Wilcox LS,Koonin LM,Pokras K,et al.Hysterectomy in the united [J].Obstet Gynecol,1994,93(12):549.

[5] 柳曉春,鄭玉華,謝慶煌,等.非脫垂子宮陰式子宮全切除術的適應證和禁忌證探討[J].中華婦產科雜志,2005,40(7):441.

R713.4+<2 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">2 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）11-0198-032 文獻標識碼：B

1671-8194（2014）11-0198-03

B 文章編號：1671-8194（2014）11-0198-03