難治性產后出血干預性治療方法的對比研究

許 靜

（河南省南陽市中心醫院 婦一科，河南 南陽473000）

難治性產后出血干預性治療方法的對比研究

許 靜

（河南省南陽市中心醫院 婦一科，河南 南陽473000）

目的探討干預性治療難治性產后出血的對比研究。方法本次共選擇100例難治性產后出血患者作研究對象，均為我院婦產科2012年3月至2013年3月收治，依據出血情況、誘因，行針對性干預措施。結果產程停滯或延長24例，巨大兒15例，前置胎盤14例，妊娠高血壓疾病10例，宮腔感染10例，盆血9例，多胎妊娠5例，胎盤早剝4例，胎盤嚴重粘連、植入4例，羊水栓塞3例，巨大子宮肌瘤2例。應用1種方案或多種方案治療后，無死亡病例，均有效控制出血。短時內發生MODS 2例，DIC 3例，無其他并發癥。結論針對難治性產后出血誘發原因，采取針對性干預方案治療，可獲得良好預后，保障患者生命安全。

難治性；產后出血；干預性；治療方法；對比

臨床婦產科嚴重并發癥類型中，難治性產后出血占有一定發生比例，指娩出胎兒1 h內，出血量＞1500 mL，經保守治療無效，出現凝血功能障礙，或有多器官功能衰竭的產后出血類型，是引產產婦首要死亡因素[1]。近年來，醫療科技取得巨大進步，公眾對健康的要求顯著提高，選擇有效的救治難治性產后出血的方法，是保障患者預后，提高整體產科醫療質量的關鍵。本次共選擇100例難治性產后出血患者作研究對象，均為我院婦產科2012年3月至2013年3月收治，依據出血情況、誘因，行針對性干預措施，現將預后報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共選擇研究對象100例，年齡22～38歲，平均（29.4±2.9）歲，均與下列診斷標準符合：①出血速度快：出血量在娩出胎兒1 h內＞1500 mL；②應用保守方案無效：熱鹽水子宮濕敷、按摩子宮、鈣劑靜脈推注、縮宮素注射止血無效；③合并癥：誘出血影響，導致多器官功能障礙綜合征（MODS）或凝血功能障礙（如DIC）者。上述①、②或①、③同時符合即可診斷。經陰道分娩25例，剖宮產75例，平均孕周（40.2±1.8）周，平均產次（1.5±0.3）次。

1.2 方法

①藥物止血：取卡前列素氨丁三醇做止血藥物，娩出胎兒后，剖宮產者取250 μg子宮體注射，陰道分娩者取250 μg肌內注射。觀察出血在用藥15 min后的變化，依據需要，15 min后取卡前列素氨丁三醇同等劑量再次注射。②宮腔塞紗：針對剖宮產者，宮腔各段自上而下取消毒沙條填塞，并對子宮切口行連續縫合。陰道分娩者宮腔用三腔二囊管堵塞或手取紗條，術后對陰道情況加以觀察，記錄脈搏、血壓情況，停止出血者，放置紗條24 h后再行取出。③子宮動脈結扎：進針位置選擇子宮下段，達肌層2/3后，再經后壁完成穿出操作，與子宮闊韌帶貼緊并打結，對側子宮動脈結扎方法同。④子宮背帶式縫合：由外向內于子宮下緣切口右側位置1/3處進針，出針位置為同側上緣切口處。拉縫線至子宮背部，并對應子宮下段切口，由右向左、向外向內斜進針，使子宮全層貫穿。后縫合左側，出針自左側下緣切口處完成，縫線拉緊并打結，以縮小宮體。患者為前壁胎盤時，先8字縫合胎盤剝離面，對出血情況加以觀察，腹腔在控制出血后關閉。⑤經動脈導管栓塞術：局麻下，應用Seldinger法，對一側股動脈穿刺，髂內動脈插入插管，取造影劑注入，對其外溢部位進行了解，注明膠海顆粒對外溢部位行栓塞操作，對側子宮動脈栓塞方案同。⑥子宮切除術：手術指征明確者，行子宮次全切除術；部分或中央性前置胎盤者，行子宮全切除術，注意盆腔組織在術中的防護，術后陰道殘端用消毒紗條填充[2，3]。

1.3 出血量估計

血液質量為帶血會陰墊質量與本身會陰墊質量之差。依據血液1.05相對密度，換算血液質量為體積數，即可得到陰道出血量。

2 結 果

2.1 產后出血誘因

產程停滯或延長24例，巨大兒15例，前置胎盤14例，妊娠高血壓疾病10例，宮腔感染10例，盆血9例，多胎妊娠5例，胎盤早剝4例，胎盤嚴重粘連、植入4例，羊水栓塞3例，巨大子宮肌瘤2例。

2.2 治療及預后

應用1種方案或多種方案治療后，無死亡病例，均有效控制出血。短時內發生MODS 2例，DIC 3例，無其他并發癥。見表1。

表1 干預性治療方法及療效 [n（%）]

3 討 論

目前臨床尚未定論難治性產后出血原因，但就誘因而言，以軟產道損傷、胎盤因素、宮縮乏力為主，故產前準確評估出血誘因，采取有效措施止血，是保障預后的關鍵。

本次采用的干預性治療方案包括。①藥物止血：產后出血以往多采用縮宮素治療，但藥效持續性差，半衰期較短。且有個體差異性存在，因宮縮素結合子宮相應受體才可起效。應用劑量在受體位點飽和時，加大易出現中毒反應。應用卡前列素氨丁三醇，止血效果優于縮宮素[4]。卡前列素氨丁三醇通過抑制腺甘醇幻化酶作用及促進鈣離子釋放，加快子宮收縮，發揮止血效果。另外，卡前列素氨丁三醇與前列腺素機制一致，對血管收縮及血小板聚集有促進作用，使血管缺口堵塞，本次研究藥物止血成功率為90%。②宮腔塞紗：此種干預方法為壓迫止血，控制出血率為66.7%。雖應用療效一般，但仍主張在難治性產后出血中應用，以使出血速度得以延緩，為其他措施的應用贏得時間。在指征把握方面，針對剖宮產患者產后出血時，若子宮口呈未開狀態，可行宮腔塞紗方案。若子宮口呈打開狀態，采用宮腔塞紗預后不佳，且對內出血掩蓋。而產婦為陰道分娩者，可行三腔二囊管處理[4]。因宮腔塞紗易誘導繼發感染，故藥物止血有效者，宮腔塞紗盡量不用。同時需加強患者觀察，及時將紗條在出血控制后取出。③子宮動脈結扎：對盆腔動脈行結扎操作，以降低動脈內壓，使出血速度減緩，行局部加壓操作，誘導血栓形成，以達到止血目的。在選擇盆腔動脈時，有學者的觀點為結扎髂內動脈有較高失敗率，而失敗后，盆腔動脈造影無法實施，需行子宮切除術，故易行選擇結扎子宮動脈治療，本次子宮動脈結扎成功率為59.1%。因結扎盆腔動脈，而非對動脈血供完全阻斷止血，故在胎盤血管床出血的患者中應用，止血效果不佳。④子宮背帶式縫合：此干預方法效果確切、操作簡單，一般方法止血無效者，應用子宮背帶式縫合，可防范子宮切除。本次研究中應用此方案為100%成功率。⑤經導管動脈栓塞術：此干預方法通過造影，使出血部位及血管走行明確，可應用明膠海綿顆粒，完成栓塞止血。⑥子宮切除術：以往難治性產后出血中，此方案應用率較高，應用其他措施止血無效時，實施子宮切除術，效果確切，可救治患者生命[5，6]。但子宮切除使患者失去生育能力，影響患者內分泌及卵巢血供，使冠心病病發風險增加，加快圍絕經綜合征出現。本次研究中，止血成功率為100%。結合本次研究結果顯示，產程停滯或延長24例，巨大兒15例，前置胎盤14例，妊娠高血壓疾病10例，宮腔感染10例，盆血9例，多胎妊娠5例，胎盤早剝4例，胎盤嚴重粘連、植入4例，羊水栓塞3例，巨大子宮肌瘤2例。應用1種方案或多種方案治療后，無死亡病例，均有效控制出血。短時內發生MODS2例，DIC3例，無其他并發癥。

綜上所述，針對難治性產后出血誘發原因，采取針對性干預方案治療，宮腔塞紗可延緩出血或壓迫止血，卡前列素氨丁三醇藥物可取代縮宮紗應用，達到救治宮縮乏力出血效果，經導管動脈栓塞術及子宮背帶式縫合可替代子宮切除術及子宮動脈結扎術，但必要時需行子宮切除術治療，以挽救患者生命。

[1] 徐發林,葛彪. 18例難治性產后出血的介入治療[J].中國醫藥指南,2012,10(35): 470-471.

[2] 孟玉春.改良B-Lynch縫合術對難治性產后出血的療效觀察[J].中外醫學研究,2013,11(4): 49-50.

[3] 趙卉.介入治療在難治性產后出血中的臨床探討[J].基層醫學論壇,2013,17(5): 666.

[4] 楊華卿.緊急子宮切除術在難治性產后出血治療中的應用[J].臨床和實驗醫學雜志, 2013,12(6): 443-444.

[5] 許云平.難治性產后出血干預性治療方法的對比研究[J].中國衛生產業,2013,10(2): 166.

[6] 肖碧燕.三聯法治療難治性宮縮乏力性產后出血療效觀察[J].中外醫學研究,2013,11(5): 42-43.

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