肋間神經阻滯聯合患者自控靜脈鎮痛預防開胸術后全身麻醉蘇醒期躁動的效果觀察

劉桂穎

（吉林省柳河縣醫院麻醉科，吉林 柳河 135300）

肋間神經阻滯聯合患者自控靜脈鎮痛預防開胸術后全身麻醉蘇醒期躁動的效果觀察

劉桂穎

（吉林省柳河縣醫院麻醉科，吉林 柳河 135300）

目的觀察肋間神經阻滯聯合患者自控靜脈鎮痛對開胸術后全麻蘇醒期躁動的預防效果。方法擇期開胸手術患者40例，均按相同麻醉方法進行麻醉：誘導用咪達唑侖2 mg、舒芬太尼30 μg、丙泊酚1.5 mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持用1%～2%七氟烷吸入、丙泊酚2～3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h）泵注，術畢隨機分成對照組（A組，20例，即單純患者自控靜脈鎮痛組）和實驗組（B組，20例，即肋間神經阻滯+患者自控靜脈鎮痛組）。記錄并比較各組患者性別、年齡、體質量和手術種類，觀察各組患者術后蘇醒期躁動發生情況，比較兩組間躁動發生例數及躁動程度。結果兩組患者的年齡、性別、體質量及手術種類差異均無統計學意義（P＞0.05）；B組蘇醒期躁動發生率與A組比較差異有統計學意義，A組明顯少于B組（P＜0.05）。結論肋間神經阻滯及術后聯合患者自控靜脈鎮痛可明顯減少開胸術后患者全麻蘇醒期躁動的發生。

開胸手術；肋間神經阻滯；全身麻醉；躁動

全麻患者術后蘇醒期，由于傷口疼痛、麻醉藥及肌松藥的殘余作 用，各種管道的刺激，長時間強迫體位等因素的影響，患者常出現躁動不安、掙扎，并相應帶來許多潛在風險及安全隱患[1]。特別是開胸手術麻醉時間長，胸壁創傷大，術后傷口疼痛劇烈，再加上胸腔引流管、尿管、胃管等刺激，開胸患者蘇醒期躁動發生率較高，明顯大于其他部位手術患者。蘇醒期躁動表現為興奮、躁動和定向障礙并存，不按指令行動，發生程度不同的不自主運動，嚴重時可造成患者自身的意外傷害，如傷口裂開、出血、各種導管脫出、窒息、墜床等不良后果，處理不當可導致手術失敗嚴重時甚至危及患者生命安全[2]。為降低其發生率，我科對開胸手術患者采用肋間神經阻滯聯合患者自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的方法來預防蘇醒期躁動，取得了良好的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以吉林省柳河縣醫院開胸手術患者為研究對象，入選患者標準：性別不限；年齡18～75歲；ASA為Ⅰ～Ⅱ級；均由同一胸外科醫師為主刀醫師完成的手術；排除標準：低通氣睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）；較嚴重心肺疾病；局麻藥過敏史；長期服用鎮痛藥物史；鼻竇炎等致鼻腔通氣障礙；既往腦梗死、腦出血等神經系統疾病史；各種原因不能配合等予以排除。

1.2 方法

兩組均采用靜吸復合雙腔支氣管內插管全身麻醉，誘導用咪達唑侖2 mg、舒芬太尼30 μg、丙泊酚1.5 mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持用1%～2%七氟烷吸入、丙泊酚2～3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h）泵注。

兩組患者于術畢隨機分成A組（對照組）和B組（實驗組）：其中B組于縫合胸腔前由手術醫師用0.6%甲磺酸羅哌卡因局部浸潤切口處肋間、切口上一肋間、切口下一肋間及胸腔閉式引流管處肋間共4條肋間神經，穿刺點在切口脊柱側，每處浸潤局麻藥3 mL；拔管后連接患者自控靜脈鎮痛泵，鎮痛泵配方：舒芬太尼25 μg/kg、格拉司瓊3 mg加生理鹽水至100 mL。鎮痛泵維持量2 mL/h，追加量0.5 mL、鎖定時間10 min；A組于拔管后連接患者自控靜脈鎮痛泵，鎮痛泵配藥及設定同A組。為避免催醒劑引起躁動，兩組患者均未使用催醒劑，由麻醉藥物在體內自然代謝。兩組患者中由于肌松藥的殘余作用而導致肌力未恢復者，均給予新斯的明2 mg、阿托品1 mg拮抗。術畢患者均被送入ICU病房，觀察并記錄兩組患者蘇醒期躁動發生例數及躁動程度。

1.3 躁動程度分級

輕度；拔管前、后在吸痰等強刺激下發生躁動，一旦刺激停止或拔管后言語安慰躁動即停止。中度；拔管前無刺激情況下發生躁動，拔管后意識欠清，言語安慰不能主動配合，需制動。重度；需藥物和物理方法制動[3]。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 共完成40例擇期開胸手術患者，其中肺部腫瘤（F）20例，食管癌（S）17例，肺膿腫（FN）3例。兩組患者的年齡、性別、體質量及手術種類差異均無統計學意義，具體見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、體質量及手術種類對照（

表1 兩組患者性別、年齡、體質量及手術種類對照（

注：組間比較（與A組比較）：P＞0.05

組別類別 性別(M/F) 年齡(歲) 平均體質量(kg) 手術種類A組(20例) 12月8日 53.4±3.7 59.9±7.4 11F+9S+1FN B組(20例) 11月9日 52.6±2.3 58.7±6.7 9F+8S+2FN

2.2 兩組患者術后蘇醒期躁動情況見表2，B組與A組比較差異有統計學意義（P＜0.05），A組明顯優于B組，A組蘇醒期躁動的發生率明顯降低。

表2 兩組患者術后蘇醒期躁動情況對照

表2 兩組患者術后蘇醒期躁動情況對照

注：組間與A組比較：aP＜0.05

組別/程度 輕度 中度 重度A組(20例) 3(15%) 3(15%) 4(20%) B組(20例) 1(5%)a 0(0%)a 0(0%)a

3 討 論

開胸手術創傷大，術后呼吸運動牽扯傷口疼痛，手術及麻醉時間長，蘇醒期易發生低氧血癥，術中及術后長時間被動體位等均可引起患者不適，導致躁動的發生[4]。胸科手術時均采用經肋間隙進胸的斜切口，需切斷肌肉，特別是切開肌間時會損傷肋間神經或其分支，手術中又需牽開肋間隙，因此，術后疼痛較其他手術更為明顯[5]。麻醉誘導后插導尿管以及開胸手術中使用雙腔支氣管導管單肺通氣，使蘇醒期的患者感到不適，甚至難以忍受，術中暴露太久或大量輸液、輸血，全麻后患者多伴有體溫過低，有的出現寒顫，引起患者不適導致躁動的發生[6]。

一項調查顯示，超過1/5的全麻患者術后易發生躁動[7]。在眾多產生躁動原因中，疼痛是最主要原因。充分鎮痛可降低術后躁動發生的概率，有研究認為術后疼痛評分（數字等級評分NRS）降至4分以下，會大大減少全身麻醉蘇醒期躁動的例數。充分鎮痛的優勢就是疼痛的聯合治療，后者包括鎮痛方法的聯合以及疼痛治療藥物的聯合等。鎮痛藥物的聯合主要指能夠發揮止痛效果的藥物復合使用，起到協同作用并同時降低各自用藥因劑量過大產生的肝、腎毒性作用等相關不良反應，最常見的是阿片類鎮痛藥物復合非甾體類抗炎藥物；而鎮痛方法的聯合是指采用不同機制的方法進行鎮痛的聯合，最常見的就是神經阻滯聯合患者自控鎮痛泵，能充分發揮神經阻滯對全身影響小、鎮痛效果好的優勢。肋間神經阻滯屬于區域神經阻滯范疇，因此對全身生理功能影響小，鎮痛效果好，而且操作不復雜，易掌握，但自第9肋起，肋間神經不再位于肋溝內，而位于下一肋骨上緣內側。因此，在做第9、第10肋間神經阻滯時，應在下一肋骨上緣垂直進針，至其深層注入藥液。穿刺時一定不能盲目穿刺，要有骨性標志，以免發生氣胸。對于有嚴重心肺疾患，注射部位皮膚、軟組織有感染性疾病者，有嚴重出血傾向者應慎用或不用肋間神經阻滯。本次觀察所有患者采用相同的麻醉方法和類似的外科術式，產生躁動的原因兩組之間不存在差異性，即有可比性。

麻醉蘇醒期有相當多的患者訴傷口疼痛難忍，特別是在意識未完全恢復的情況下，患者就會出現躁動，因此有效控制術后疼痛是降低蘇醒期躁動的關鍵，單純靠患者自控靜脈鎮痛（PCIA），為使患者達到無痛就得靠增加鎮痛藥的用量，如芬太尼、舒芬太尼等，常導致呼吸抑制、嗜睡、惡心、嘔吐等并發癥，進而引起缺氧、心率增快、血壓升高、術后出血等不良后果，嚴重可能危機生命，并且很難使患者達到完全無痛。本文采用肋間神經阻滯與患者自控靜脈鎮痛（PCIA）聯合的方法，鎮痛效果顯著提高，蘇醒期躁動的發生率明顯降低，同時關胸前行肋間神經阻滯又可減少全身麻醉藥用量，利于患者更徹底的蘇醒，從而也可降低蘇醒期躁動的發生[8]。B組患者肋間神經阻滯后，痛覺被完全阻斷，呼吸時不會牽扯傷口產生疼痛，并且清醒后即可有意識的咳嗽，因此通氣功能及排痰情況也明顯好于A組，這也降低了蘇醒期躁動的發生。此外及時拔除氣管導管，注意保溫，預防低體溫及寒顫的發生，對蘇醒期躁動的預防也很重要[9]。總之，開胸術后行肋間神經阻滯聯合患者自控靜脈鎮痛進行術后鎮痛，方法簡單、可操控性強、不增加患者創傷，可以達到完善的術后鎮痛，能有效降低開胸術后的蘇醒期躁動，值得在臨床上應用。

參考文獻

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[4] 趙書云,魏喜玲,王俊霞,等.全麻開胸手術蘇醒期風險因素及護理對策[J].臨床肺科雜志,2011,16(2):326.

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[6] 王秀群,黃惠瓊.顱內腫瘤術后全麻蘇醒期患者躁動的原因分析及護理[J].中國實用醫藥,2008,22(3):163-164.

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[9] 高麗梅,區沽芬.全麻開胸手術患者蘇醒期躁動原因分析及護理[J].中國實用醫學,2009,17(4):216-217.

Effect of Preventing Restlessness by Intercostal Nerve Block Combinded PCIA During General Anesthesia Recover Post Thoracotomy

LIU Gui-ying
(Department of Anesthesiology, Liuhe Hospital, Liuhe 135300, China)

ObjectiveTo observe the effect of preventing restlessness by intercostal nerve block combined PCIA during general anesthesia recover post thoracotomy.Methods40 selected patients were divided randomly into groupA(n=20, control group, only PCIA), groupB(n=20, experimental group, intercostal nerve block+PCIA)after operation.The same anesthesia induction and maintenance in two groups. Induction: Intravenous midazolam 2mg, sufentanil 30μg, propofol 1.5mg/ kg and cisatracurium0.15mg/kg; maintenance: inhalated 1%-2%sevoflurane, intravenous propofol 2-3mg/(kg·h)and remifentanail 0.1-0.3μg/(kg·h). To observe and record the patient’s sex, age, weight and types of operation; To observe the patient’s restlessness during general anesthesia recover after operation. To compare the cases of restlessness and restless degree between two groups.ResultsThere were no significant difference between two groups of age, weight, sex and types of operation(P＞0.05); As compared with groupA, there was obviously difference of restlessness in groupB(P＜0.05).ConclusionThe method of intercostal nerve block combined PCIA can decrease risk of restlessness during general anesthesia recover post thoracotomy.

Thoracotomy; Intercostal nerve block; General anesthesia; Restlessness

R614.2

B

1671-8194（2014）11-0034-03