髖部骨折術后靜脈血栓栓塞性疾病發病率與麻醉相關性的研究

朱慧鋒 王珠美 王維佳

髖部骨折術后靜脈血栓栓塞性疾病發病率與麻醉相關性的研究

朱慧鋒 王珠美 王維佳

髖部骨折包括髖臼骨折、股骨頭骨折、股骨頸骨折、股骨轉子間骨折及轉子下骨折，是老年人常見的骨折類型之一。隨著人口的老齡化，髖部骨折的發生率逐漸增高，早期手術治療可使患者盡早開始功能鍛煉、減少長期臥床引起的并發癥，降低致殘及致死率，提高生活質量[1]。多數老年患者具有不同程度的全身疾病及骨質疏松，治療存在多方面挑戰，而手術后的各種并發癥也會降低治療效果，其中靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）是嚴重并發癥之一。隨著醫療技術的發展及國際醫學交流的逐漸增多，國內骨科界的許多專家學者已逐步認識VTE發生的嚴重性及預防其發生的重要性。目前，VTE發病率與麻醉的相關性有了一定的研究，但缺少隨機雙盲對照法研究不同麻醉方法與髖部骨折手術后VTE發病率的關系。筆者于2010-12—2012-10對余杭區第二人民醫院手術治療的165例髖部骨折患者其術后VTE發病率與不同麻醉方法的相關性進行研究，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組限期髖部骨折手術患者共165例，男63例，女102例，年齡55～79歲，平均（68.3±7.1）歲；體重51～71kg，平均（58.3±7.1）kg；排除肝功能異常、凝血系統疾病及術前已有血栓形成者。平地摔傷89例，高處墜落33例，車禍43例；左側89例,右側76例。發病到手術時間24h～9d，平均（4.3±1.1）d；住院時間6～122d，平均（18.0±3.3）d；股骨頸骨折62例，其中GardenⅠ型18例，Ⅱ型20例，Ⅲ型19例，Ⅳ型5例；股骨轉子間骨折95例，其中EvansⅠ型3例，Ⅱ型37例，Ⅲ型29例，Ⅳ型26例。髖臼骨折2例，股骨頭骨折6例。術前患者合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病33例，貧血、低蛋白血癥57例，腦梗死、腦萎縮11例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）8例，老年性低氧血癥6例。心電圖提示：房顫、房性早搏、室性早搏、Ⅰ～Ⅱ度房室傳導阻滯和心肌缺血性改變39例。采用區組隨機化分組分為硬膜外麻醉組、全麻組及蛛網膜下腔+硬膜外麻醉組，每組55例。3組患者年齡、性別、體重及手術時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 3組患者年齡、性別、體重、手術時間的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：受傷以前均能正常下地行走；術前血小板計數、凝血功能及肝腎功能基本正常；既往無下肢血管性疾?。恍哪X血管疾病、糖尿病等控制良好；血脂正常；傷后24h內入院。排除標準：年齡＜55歲或≥80歲；已有基礎疾病未嚴格控制；曾行全髖關節或半髖關節置換；股骨轉子下骨折；傷后超過24h入院；開放性骨折。

1.3 方法

1.3.1 麻醉及術后鎮痛方法 全麻組患者均于術前半小時肌肉注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，硬膜外麻醉組及蛛網膜下腔+硬膜外麻醉組于術前半小時肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g。術前30min靜脈滴注抗生素，首選頭孢唑啉1g加入0.9%氯化鈉溶液100m1于20min內完成，頭孢類過敏選用阿莫西林1.8g，頭孢類及青霉素類均過敏者選用喹喏酮類。術后行硬膜外自控鎮痛泵（PCEA）鎮痛：0.75%布比卡因30m1加入0.9%氯化鈉溶液至200m1，負荷量5m1，連續量3m1，患者自控量2m1，鎖定時間10min。

1.3.2 手術方法 全髖關節置換34例，人工股骨頭置換術21例，動力髖螺釘（DHS）53例，微創固定系統（LISS）12例，股骨近端加壓鋼板（PCCP）22例，空心釘15例，髖臼骨折切開復位重建鋼板固定2例，可吸收螺釘固定6例。

1.3.3 預防VTE的方法 藥物預防：165例患者在圍手術期均實施了抗凝治療，具體方法：手術后12h開始，皮下注射低分子肝素鈣6 000U，1次/d，連續7～14d，每4～5d復查凝血功能，檢測國際標準化比率控制在2.5～3，超過3時立即停用。機械預防：（1）盡量使患肢抬高高于30°，有利于靜脈回流；（2）注意加強踝關節及諸足趾的伸屈活動，以充分發揮小腿肌群收縮產生的泵作用，以減少靜脈的瘀滯和促進靜脈的回流。

1.4 監測指標 術前及術后第3、7、14天選擇性使用彩色多普勒檢查雙下肢深靜脈血流通暢及深靜脈血栓（DVT）發生情況，檢測D-二聚體（采用ELISA試驗）。每日對下肢腫脹患者記錄下肢大腿、小腿周徑、皮膚色澤改變、臨床Homans征、靜脈充血；觀察有無氣短、呼吸急促伴或不伴胸膜炎樣疼痛、咯血；采用超聲顯像、靜脈造影、螺旋CT靜脈造影（CTA）、磁共振靜脈血管成像（MRV）及放射性核素等檢查診斷DVT。

1.5 統計學處理 應用SPSS16.5統計軟件，計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組患者觀察指標的比較 3組患者術前D-二聚體水平的差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第3、14天硬膜外麻醉組、蛛網膜下腔+硬膜外麻醉組D-二聚體水平低于全麻組，差異有統計學意義（P＜0.05或0.01）；術后第7天，3組間D-二聚體水平的差異無統計學意義（P＞0.05）；各組出血量的差異無統計學意義（P＞0.05）；硬膜外麻醉組、蛛網膜下腔+硬膜外麻醉組大、小腿周徑、輸液量均小于全麻組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 3組患者觀察指標的比較

2.2 并發癥 術后出現切口處表皮感染6例，其中2例合并糖尿?。黄は卵[7例，抽出積血后傷口逐漸愈合。均未出現內固定物切出股骨頭、股骨干骨折、內固定斷裂、脫釘等現象。行DHS患者中有2例出現下肢短縮＞2cm，其余未出現患肢明顯短縮。手術后2d因肺栓塞死亡2例，術后出現肺部感染22例，經過充分抗炎治療，治愈15例，癥狀加重轉呼吸內科治療7例；出現應激性潰瘍2例，經過抗酸、對癥治療癥狀消失。

2.3 3組患者VTE發生情況及抗凝治療 對發生DVT的45例患者均采取低分子肝素和華法令聯合抗凝治療。開始時使用低分子肝素鈣，起始劑量為80IU/kg，后改為18IU/（kg·h）持續靜脈滴注，控制APTT在正常值的1.5～2.5倍；抗凝治療后血栓均消失，未造成嚴重后果。對發生肺血栓栓塞癥（PTE）的2例患者及DVT+PTE的25例患者，在常規肝素和華法令聯合抗凝治療的同時，針對PTE采用吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及擴張支氣管等常規基礎治療，并給予溶栓、抗凝治療11d。其中溶栓治療采用50～100mg重組組織型纖溶酶原激活劑持續靜脈滴注2h；抗凝治療采用低分子肝素1mg/kg皮下注射，每隔12h注射1次，連用7d；再應用華法令口服3～5mg/d，連用4d，根據國際標準化比值或凝血酶原時間調整用量，其中2例死亡，2例轉上級醫院放置腔靜脈濾器，詳見表3。

表3 3組患者VTE發生情況的比較[例（%）]

3 討論

老年髖部骨折的麻醉方法，國內傾向持續硬膜外麻醉[3]，多數都能達到良好效果，并可減少術中出血量。硬膜外麻醉效果可靠、安全，但麻醉起效后，麻醉平面以下血管擴張，血壓下降，應注意合理擴容、強心治療。對于有冠心病、心功能減退的老年患者要避免大幅度血容量波動。腰-硬聯合麻醉（CSEA）是一種新型麻醉方法，既有蛛網膜下腔麻醉作用迅速、肌松完全的特點，又可通過硬膜外給藥延長麻醉時間，還可施行術后鎮痛，近年來已廣泛應用于臨床。靜脈鎮靜結合區域神經阻滯、喉罩吸入結合區域神經阻滯等方法是指神經阻滯的基礎上采用靜脈麻醉或喉罩吸入麻醉藥物，這種方法安全有效，但技術要求高[4]。

有研究表明，硬膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉術后DVT的發生率明顯低于全麻患者[5]。1985年，McKenzie等用靜脈造影對術中患者進行研究，結果蛛網膜下腔阻滯組DVT的發生率為48%，全麻組發生率為76%[6]。至于硬膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉對術后DVT的形成的影響有何差別，目前尚缺乏肯定的臨床資料[7]。

目前，全麻藥物是否會使靜脈管壁受到損傷、使血管內皮釋放活性物質激活凝血系統、增加血液的黏滯性，尚缺乏必要的臨床資料。但是全麻可致下肢血流減少50%，且使紅細胞變形性減弱，血液黏滯性增高，增加下肢DVT的發生率[8]。持續硬膜外麻醉可以從多方面減少DVT的發生[9]：（1）阻滯交感神經，增加下肢血流，減輕血流阻滯的不良反應；（2）改變血液的高凝狀態，減少術中出血，從而避免術中輸入庫存血；（3）持續硬膜外麻醉患者靜脈血管內皮細胞釋放的纖維蛋白溶解酶原激活劑增加，從而引起纖維蛋白溶解增加來抑制血栓的形成；（4）局麻藥可以抑制血小板黏附、聚集和釋放，并可抑制血白細胞的移動和聚集，防止靜脈血栓的形成。

本研究結果表明，髖部骨折術后DVT發病率在硬膜外麻醉、全麻、蛛網膜下腔+硬膜外麻醉3組中分別為23.6%、38.2%及21.8%，其中DVT分別為21.8%、36.4%及21.8%，PTE分別為1.8%、1.8%及0，硬膜外麻醉、蛛網膜下腔+硬膜外麻醉在髖部骨折術后DVT發病率明顯低于全麻患者。硬膜外麻醉和蛛網膜下腔+硬膜外麻醉對術后DVT形成的影響差異無統計學意義。

本研究尚存在不足：（1）研究中髖部骨折手術后VTE發生率與以往文獻報道有一定差異，可能與本研究中無癥狀DVT未能夠發現有關；（2）限于國內醫療現狀及臨床研究的局限性，研究未能夠做到嚴格的隨機雙盲對照。

[1]栗劍,王福權,徐陽．骨折術后深靜脈血栓的防治[J]．中華創傷骨科雜志, 2004,8(8):938-939．

[2]邱貴興．預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議[J]．中國臨床醫生,2006,34(2):21-23．

[3]蒲永海．老年性股骨頸骨折兩種治療方法的比較[J]．中國中醫骨傷科雜志,2005,13(2):58-59．

[4]Merchant R A,Lui K L,Ismail N H,et al．The relationship between postoperative complications and outcomes after hip fracture surgery[J]．Ann Acad Med Singapore,2005,34(2):163-168．

[5]Mizrahi E H,Fleissig Y,Arad M,et al．The impact of previous strokes on the rehabilitation of elderly patients sustaining a hip fracture[J]．Arch Phys Med Rehabil,2007,88(9):1136-1139．

[6]Roche J J,Wenn R T,Sahota O,et al．Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people:prospective ob-servational cohort study[J]．British Medical Journal,2005,331(7529):1374．

[7]陳亞麗,譚敬,景桂霞．丙泊酚靶控輸注聯合腦電雙頻指數在高齡患者麻醉誘導期的應用[J]．臨床麻醉學雜志,2011,27(9):881-884．

[8]張偉光,王凡民．人工股骨頭置換術術后并發癥的預防[J]．實用診斷與治療雜志,2006,21(3):212-213．

[9]曲洪雪,劉云鵬．骨科深靜脈血栓形成危險因素及發病機制的研究進展[J]．中國矯形外科雜志,2009,17(2):110-114．

2013-01-18）

（本文編輯：嚴瑋雯）

杭州市衛生科技計劃項目（2010B27）

311121 余杭區第二人民醫院骨科（朱慧鋒、王珠美）；浙江省中醫院骨傷科（王維佳）

王珠美，E-mail：eryuankejiaoke@163.com