一種特殊類型肘關節損傷三聯征的診斷和治療

陳金洪 喻秋萍 藍國華 趙劍鋒

一種特殊類型肘關節損傷三聯征的診斷和治療

陳金洪 喻秋萍 藍國華 趙劍鋒

1996年Hotchkiss將肘關節后脫位同時伴橈骨頭和尺骨冠狀突骨折的肘關節損傷三聯征，稱為“肘關節恐怖三聯征（terrib1e triad of the e1bow）”。因其治療困難，常導致肘關節不穩定、關節僵硬、關節炎等不良結果[1]。筆者近來遇到了2例特殊類型的肘關節損傷三聯征，同時伴有肘關節外側柱骨折（橈骨小頭骨折或肱骨外髁骨折）、肘關節內側副韌帶斷裂、肱三頭肌肌腱斷裂或止點撕脫骨折，因其癥狀比常見的肘關節損傷三聯征更隱匿，特別是肱三頭肌肌腱斷裂或止點撕脫骨折極易漏診，可造成嚴重后果，幸好在術中檢查仔細并及時發現，處理后獲得良好療效，現將診治經過報道如下。

1 臨床資料

例1 患者女，52歲。跌傷致左肘關節腫、痛、活動障礙1周入院。入院時X線和CT檢查所見如圖1a-d所示，入院診斷：左橈骨小頭骨折，左肘內側副韌帶斷裂（止點撕脫骨折）。入院時左肘部仍腫脹嚴重，5d后行左肘外側切口橈骨小頭骨折切開復位、迷你鋼板內固定，左肘內側切口內側副韌帶斷裂（止點撕脫骨折）切開復位帶線錨釘修補固定術。予臂叢麻醉，在術中完成肘關節內、外側的修復和固定后，檢查關節的穩定性時捫及肘后、鷹嘴上方有空虛感，再次仔細分析X線片和CT片，僅在CT片的兩個層面發現尺骨鷹嘴上方1cm左右有線狀小骨片（圖1d），懷疑肱三頭肌肌腱斷裂或止點撕脫骨折。遂將肘內側切口近端向后正中適當延長，分離牽開肘后皮瓣探查發現肱三頭肌肌腱斷裂（從鷹嘴撕脫，完全斷裂，骨片分離移位），使用帶線錨釘將肱三頭肌肌腱止點固定于尺骨鷹嘴。術后肘關節屈肘90°位石膏托保護6周后開始功能鍛煉。術后3個月復查，骨折愈合良好（圖2a、b），肘關節主動伸曲0°～135°，前臂旋轉及肘關節穩定性良好。Broberg-Morrey肘關節功能評分[2]（即疼痛30分，運動37分，正常生活12分，力量15分，關節穩定程度6分；95～100分為優，80～94分為良，50～70分為可，＜50分為差）為優。

例2 患者女，53歲。跌傷致左肘腫、痛、畸形、活動障礙伴前臂、手尺側麻木3h入院，X線和CT檢查如圖3a、b所示，入院診斷：左肱骨外髁粉碎性骨折，左肘內側副韌帶斷裂（止點撕脫骨折），左肘關節脫位，尺神經挫傷。入院行左肘部CT檢查后補充診斷：左肱三頭肌肌腱斷裂（止點撕脫骨折）。5d后擇期行左肘外側切口肱骨外髁粉碎性骨折切開復位、Zimmer解剖鋼板加克氏針固定（術中發現關節腔內有許多游離小碎骨塊和關節面軟骨，予以摘除）；左肘內側切口內側副韌帶斷裂（止點撕脫骨折）切開復位、帶線錨釘修補固定，同時發現尺神經挫傷水腫予以松解。完成肘關節內、外側的修復和固定后，再次檢查關節的穩定性，同樣捫及肘后、鷹嘴上方有空虛感。再次仔細閱讀CT片，在CT片的兩個層面發現在尺骨鷹嘴上方1cm左右有線狀小骨片（圖3c、d），懷疑肱三頭肌肌腱止點撕脫骨折。遂將肘內側切口近端向后正中適當延長，分離牽開肘后皮瓣探查發現肱三頭肌肌腱斷裂（從鷹嘴撕脫、完全斷裂、分離移位），使用帶線錨釘將肱三頭肌肌腱止點固定于尺骨鷹嘴。術后同樣予肘關節屈肘90°位石膏托保護6周后開始功能鍛煉。術后3個月復查X線片（圖4a、b），骨折愈合良好，檢查肘關節主動伸曲10°～115°，前臂旋轉及肘關節穩定性良好。Broberg-Morrey肘關節功能評分為優。

圖1 例1術前肘關節影像學檢查所見[a:X線側位片；b:X線正位片；c：CT檢查大多層面不能發現尺骨鷹嘴有異常；d:CT檢查有2個層面發現尺骨鷹嘴后側有線狀小骨片影（箭頭所示）]

圖3 例2術前肘關節影像學檢查所見 [a:X線正位片；b:X線側位片；c：CT橫截面掃描有2個層面可見尺骨鷹嘴后側有線狀小骨片影；d:CT矢狀面掃描也有2個層面可見尺骨鷹嘴后側有線狀小骨片影（箭頭所示）]

圖4 例2術后3個月肘關節影像學檢查所見（a:X線正位片；b: X線側位片）

2 討論

“肘關節恐怖三聯征”的特點是肘關節的外側、內側和前側同時存在損傷和不穩定，一般容易明確診斷而不易漏診。但本組2例肘關節損傷三聯征同時伴有肘關節外側骨折（橈骨小頭骨折或肱骨外髁骨折）、肘關節內側副韌帶斷裂、肱三頭肌肌腱止點撕脫骨折，肘關節的外側、內側和后側同時存在損傷和不穩定。肘關節外側的骨折在X線片上可得到確診；內側副韌帶斷裂也可以在體格檢查時得到確診；而后側的肱三頭肌肌腱斷裂，由于肘部的明顯腫脹和疼痛，很難得到滿意的體格檢查，X線片也很難發現線狀的小骨片，故極易漏診。

Heim[3]將肘關節分成內外前后四柱，外側柱由肱骨小頭、橈骨小頭和外側副韌帶復合體組成，前柱由冠狀突、肱肌和前關節囊組成，內側柱由尺側副韌帶、冠狀突和肱骨內上髁組成，后柱由鷹嘴突、肱三頭肌及后關節囊組成，四個柱圍成一個環使肘關節得以穩定。典型的肘關節損傷三聯征常累及肘關節前柱、內側柱和外側柱，導致肘關節極度不穩，治療上只有重建肘部結構的穩定性并早期活動，才能獲得較好的功能效果。非手術治療采取手法復位、石膏外固定而不進行結構重建，一般很難維持肘關節的穩定性，且有再脫位的傾向；而且過長時間的石膏外固定制動會導致肘關節僵硬，關節周圍肌肉攣縮，因而多需手術治療。本組2例這種特殊類型的肘關節損傷三聯征，損傷累及肘關節內側柱、外側柱和后柱，若漏診處理后柱，則難以恢復肘部結構的穩定性，也難以使患者早期功能鍛煉和肘關節功能恢復滿意。Ka1icke等[4]認為肘關節損傷三聯征患者術后獲得良好功能的前提是穩定固定及早期功能鍛煉。McKee等[5]提出了肘關節損傷三聯征的手術治療原則：（1）通過內固定恢復尺骨冠狀突的穩定性（ReganⅡ型和Ⅲ型，Ⅰ型通過前關節囊修補）；（2）通過對骨折橈骨頭內固定或金屬假體置換恢復外側柱穩定性；（3）修復外側副韌帶及相關結構如伸肌總腱起點和（或）后外側韌帶，以恢復外側結構穩定性；（4）對經前述方法修復肘關節仍不穩定者修補內側副韌帶；（5）常規修復不能確保關節穩定的患者進行早期活動時，可使用外固定輔助固定。其目的就是使肘關節損傷后各柱得到穩定的固定和良好的修復，從而能早期開始功能鍛煉。

肱三頭肌肌腱斷裂臨床并不多見，多發生于該肌腱在尺骨鷹嘴的附著點，常伴有小的撕脫骨片，故又稱為肱三頭肌肌腱撕脫骨折。該損傷常見于做體操運動時，也可與其他損傷并發。最常見的受傷機制是間接暴力，即摔倒時肘半屈曲位用手撐地，全身重量強加于患肢，使肱三頭肌猛力牽扯將肌腱撕斷。鷹嘴部直接撞擊也可致傷。在肘關節X線側位片上，多可見鷹嘴上方1cm左右有線狀小骨片，有的可較大，同時鷹嘴結節部可見骨質缺損。部分撕裂可用石膏托伸肘位固定，使斷端靠攏愈合；而完全斷裂者應手術修復，將斷端拉攏后用尼龍線縫合，或在鷹嘴上鉆孔，用鋼絲將肌腱斷端固定在鷹嘴上，也可用帶線錨釘固定修補。

本組2例患者均伴有肱三頭肌肌腱止點撕脫骨折，詢問病史均為在山上摔倒肘半屈曲位用手撐地所致，符合損傷特點。例1從入院到手術前均未能考慮到有肱三頭肌肌腱斷裂；直到手術當天麻醉滿意后，再次檢查肘內側副韌帶時，示指捫及肘后、鷹嘴上方有空虛感，肱三頭肌肌腱不連續，才考慮到肱三頭肌肌腱斷裂可能。再回顧分析肘部CT片，在肘后確實有線狀的小骨片。術中探查發現其為從鷹嘴結節撕脫、完全斷裂、分離較大的骨片，非手術修復不可。例1患者術后1周收治了例2，對該例患者我們術前認真分析了肘部CT片，再次發現肘后有線狀的小骨片影，并在術中探查肱三頭肌肌腱時證實其系斷裂骨片。因此，筆者認為該類損傷作術前檢查時，肘部CT或MRI檢查對于確診和防止漏診起著至關重要的作用。

[1]HotchkissR．Fracturesanddislocationsoftheelbow[M]．In:Rockwood CA,Green DP．Fracturesinadults．Philadelphia:Lippincott-Raven, 1996:929-1024．

[2]Broberg M A,Morrey B F．Results of treatment of fracturedislocations of the elbow[J]．Clin Orthop Relat Res,1987,216: 109．

[3]Heim U．Kombinierte verletzungen von radius and ulna im proximalen unterarmsegment[J]．Hefte Unfallechir,1994,241: 6179．

[4]Ka licke T,Muhr G,Frangen T M．Dislocation of the elbow with fractures of the coronoid process and radial head[J]．Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(10):925-931．

[5]McKee M D,Pugh D M,Wild L M,et al．Standard surgical protocol to treat elbow dislocation with radial head and coronoid fractures．Surgical technique[J]．J Bone Joint Surg(Am),2005,87(1):22．

2014-01-24）

（本文編輯：沈叔洪）

浙江省中醫藥重點學科資助項目（2012-XK-D03）

311400 富陽市中醫骨傷醫院創傷骨科