顯微鏡下與傳統開放手術治療精索靜脈曲張療效對比分析

李林錦 朱建龍 鮑文朔 陳大可 翁志梁

顯微鏡下與傳統開放手術治療精索靜脈曲張療效對比分析

李林錦 朱建龍 鮑文朔 陳大可 翁志梁

精索靜脈曲張是臨床上常見的一種男性泌尿外科疾病，好發于青壯年男性，病情嚴重者可影響精液質量，導致患者出現不育癥。研究表明，精索靜脈曲張在健康男性中發病率為15%～20%，在不育男性中發病率為25%～40%[1]，精索靜脈曲張結扎術后可明顯改善精子質量，術后自然懷孕率亦明顯提高[2]。臨床上對合并不育、精液異常及癥狀明顯的原發性精索靜脈曲張患者，一般主張手術治療[3]。目前，手術方式主要包括傳統經腹膜后精索靜脈高位結扎術（即Pa1omo術式）、顯微技術腹股溝途徑及腹腔鏡精索靜脈結扎術等。近年來，隨著微創技術的發展，顯微鏡下精索靜脈結扎術已成為治療精索靜脈曲張的最熱門術式之一。本文旨在比較顯微鏡下精索靜脈低位結扎術與傳統Pa1omo術的療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-03—2012-03溫州市人民醫院收治的Ⅱ度以上原發性精索靜脈曲張患者98例。其中采用顯微鏡下精索靜脈低位結扎術組46例（顯微鏡組），年齡18～49（28±1.27）歲；單側34例，雙側12例；曲張Ⅱ度26例，Ⅲ度20例。采用傳統Pa1omo術式52例（Pa1omo組），年齡20～52（30±1.13）歲；單側35例，雙側17例；曲張Ⅱ度33例，Ⅲ度19例。兩組患者年齡、患病部位及曲張程度的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 顯微鏡組 持續硬膜外麻醉或局部神經阻滯麻醉后平臥位，在患側腹股溝外環口下方1cm處作橫行或斜行切口，長1.5cm。逐層切開皮膚、皮下及淺筋膜，顯露精索，拉鉤牽出精索并固定，鈍性分開提睪肌找到輸精管給予保護。打開精索外、內筋膜，在雙人雙目放大10倍視野下解剖血管束，保護睪丸動脈、淋巴管和神經，將分辨出靜脈分別結扎，仔細止血，如遇明顯曲張的精索外靜脈，一并結扎。囑患者行Va1sa1va試驗，注意觀察曲張靜脈改變，防止漏扎靜脈分支，關閉切口。如為雙側，同法處理對側。不留置引流，術后臥床休息1d。

1.2.2 Pa1omo組 持續硬膜外麻醉后平臥位，取患側下腹麥氏點處斜切口，長約3cm，順纖維方向切開腹外斜肌腱膜，止血鉗鈍性分開腹內斜肌、腹橫肌，切開膜橫筋膜。將腹膜推向內側，在膜腹后、腰大肌前找到精索，銳性分離精索內筋膜，游離并保護輸精管，分離出精索血管束，集束結扎切斷。縫合切口，不留置引流，術后臥床休息1d。

1.3 觀察指標及標準 比較兩組患者的手術時間、術后住院時間及住院費用。術后1周及6、12個月隨訪。對比兩組患者術后陰囊水腫、睪丸附睪炎、睪丸萎縮（B超示術后睪丸體積較術前小3m1以上為萎縮）及復發[B超示術后平靜呼吸時精索靜脈內徑≥2mm和（或）Va1sa1va試驗內徑≥3mm為復發]等近、遠期并發癥發生情況。評價兩組患者術后6個月精液質量改善情況：精子數提高＞10×106m1，精子活力提高＞5%，精子密度提高＞20%，a、b級精子百分比升高＞5%，認為精液質量提高。

1.4 統計學處理 采用SPSS10.0統計軟件，計量資料以表示，組間及組內比較均采用t檢驗，組間計數資料的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術后住院時間及住院費用的比較 顯微鏡組手術時間、術后住院時間及住院費用分別為（49.42±2.95）min、（3.11±0.45）d、（2 648±216）元，Pa1omo組分別為（28.65±3.76）min、（2.25±0.86）d、（1 894±187）元，兩組患者手術時間及住院費用的差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率的比較 顯微鏡組術后陰囊水腫2例、睪丸附睪炎1例，并發癥發生率為6.52%；Pa1omo組術后陰囊水腫8例、睪丸附睪炎6例、睪丸萎縮2例，并發癥發生率為30.77%；顯微鏡組術后并發癥發生率明顯低于Pa1omo組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。術后6個月，顯微鏡組復發1例（2.17%），Pa1omo組復發7例（13.46%），差異有統計學意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者手術前后精液質量的比較 見表1。

表1 兩組患者手術前后精液質量的比較

由表1可見，兩組患者術前精液質量各項指標的差異均無統計學意義（均P＞0.05），術后顯微鏡組精子總數、密度計活力稍高于Pa1omo組，但差異亦無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

精索靜脈曲張是指精索靜脈回流受阻或瓣膜功能失去作用導致反流引起血液瘀滯，從而使得精索靜脈蔓狀靜脈叢發生擴張、伸長、迂曲等改變。其好發于20～30歲男性，可導致睪丸局部溫度升高和營養供應缺乏，影響精子生成并引起不育[4]。其治療目的在于阻斷靜脈反流，去除局部血液瘀積的不良微環境，改善患者的睪丸和生精功能從而提高致孕率。

手術是治療精索靜脈曲張最有效的方法，術式包括低位/外環下腹股溝內、Pa1omo術式和腹膜后保留動脈的高位結扎（改良pa1omo術式）、腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術、顯微鏡下精索高位/低位結扎術以及多種精索內靜脈轉流術等[5]。這些術式在提高患者致孕率方面效果相當，均能達到冶療目的。因此目前的研究主要著眼于何種術式對術后并發癥、復發、患者經濟負擔因素影響最小。與開放手術相比，腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術具有療效好、創傷小、并發癥少的優點[6]。但腹腔鏡手術所需麻醉及器械費用高昂，限制了其在基層醫院的推廣應用。近年來，越來越多學者認為，顯微鏡手術在改善精液質量和預防術后復發、微創傷性和快速恢復、醫療費用等方面均優于腹腔鏡手術，是治療精索靜脈曲張的金標準[7]。對于術后需要高體能訓練的特殊人群，采用顯微鏡下精索靜脈結扎術相對于常規P1o1mo手術亦能明顯降低術后陰囊水腫、睪丸疼痛、睪丸萎縮的發生率[8]。

本資料顯微鏡組筆者選用外環口下方切口，多數情況下剪開血管束鞘膜即可見到明顯搏動的動脈；也可以準確辨認精索淋巴管。切開切口和分離精索時均在直視下進行，僅在辨認血管時才使用顯微鏡。傳統Pa1omo術較顯微鏡組術中時間明顯縮短，這可能與手術熟練程度有關；而術后顯微鏡組陰囊水腫、睪丸附睪炎等并發癥發生率更低，更不易復發，可能與顯微鏡下避開精索淋巴管，更清晰辨認相關血管解剖有關。術后6個月兩組患者精液質量都較術前提高，精子活力改善更明顯，也證明精索靜脈曲張長期血流瘀積，可影響精子質量，去除因素后，可逐漸改善，但兩種術式未見明顯差異。

綜上所述，對于精索靜脈曲張患者，采用顯微鏡下精索內靜脈低位結扎術式能有效保護睪丸動脈和淋巴管，術后并發癥發生率低；但其住院費用較高，手術時間較長，尚未在基層醫院普及。精索靜脈曲張患者可根據自身條件及醫院情況選擇手術方式。

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2013-06-03）

（本文編輯：歐陽卿）

325000 溫州市人民醫院泌尿外科（李林錦、朱建龍、鮑文朔、陳大可）；溫州醫科大學附屬第一醫院泌尿外科（翁志梁）