經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療大體積良性前列腺增生療效分析

吳萬青 魏來 汪朔

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療大體積良性前列腺增生療效分析

吳萬青 魏來 汪朔

目的 探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療大體積（＞80g）良性前列腺增生（BPH）的療效。方法選取大體積BPH患者47例，均采用硬膜外麻醉行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。觀察術(shù)中出血情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、排尿情況、最大尿流率及住院時(shí)間等。結(jié)果47例均順利完成前列腺電切術(shù)。手術(shù)時(shí)間75～150（101±15）min，無輸血病例。術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～5d，均排尿通暢，無尿失禁，術(shù)后住院時(shí)間5～7d。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，平均最大尿流率由術(shù)前（4．3±0．5）ml/s增至（17．2±1．5）ml/s，國際前列腺癥狀評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分由術(shù)前的28．0±5．5和5．0±0．5分別降至8．5±2．3和2．5±0．4，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．01）。術(shù)后無繼發(fā)出血。結(jié)論TURP治療大體積BPH是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法，可顯著提高手術(shù)效率。

經(jīng)尿道電切術(shù) 大體積 良性前列腺增生

前列腺電切術(shù)（TURP）是良性前列腺增生（月PH）手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，具有操作精細(xì)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)多認(rèn)為其所切前列腺體積不宜過大，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為＜80g為妥[1]。近年來，筆者采用TURP治療大體積月PH（前列腺＞80g）患者47例，療效很好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-05—2012-02安吉縣中醫(yī)醫(yī)院收治的月PH患者47例，年齡57～85歲，平均73歲。均有月PH引起的下尿路梗阻癥狀，病史6個(gè)月～15年，平均52個(gè)月。伴急性尿潴留者9例，其中行恥骨上造瘺者1例、留置尿管者8例；合并膀胱結(jié)石者4例。前列腺超聲檢查測得前列腺體積80～127（93±12）ml；術(shù)前殘余尿量＜60ml者28例，最大尿流率（4.3±0.5）ml/s；國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）22～34（28.0±5.5）；生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）4～6（5.0±0.5）。血清前列腺特異性抗原（PSA）值1.1～12.8ng/ml。均行經(jīng)直腸超聲檢查，可疑超聲檢查改變及PSA異常者行前列腺穿刺活檢除外前列腺癌。

1.2 治療方法 應(yīng)用德國STORS公司生產(chǎn)的Fr26可持續(xù)沖洗電切鏡，手術(shù)操作在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行。術(shù)中以5%甘露醇溶液作沖洗液。硬膜外麻醉，患者取截石位。通過電切鏡檢查膀胱和前列腺，確定前列腺及外括約肌等解剖位置。術(shù)中首先電切切割6點(diǎn)處（中葉增生不明顯者）或切除中葉達(dá)包膜；其次在12點(diǎn)處電切切除腺體達(dá)包膜，均由膀胱頸部延伸切割至精阜近端水平，接著沿包膜向下切溝；直至與6點(diǎn)處所切平面接近匯合，然后快速切除剩余幾近無血的該側(cè)葉腺體。同法切割另一側(cè)葉。修整性切除尖部。術(shù)后組織塊經(jīng)操作鏡鞘沖出。6例術(shù)中行恥骨上膀胱穿刺造瘺，術(shù)畢拔除。4例合并膀胱結(jié)石者先用鈥激光碎石機(jī)將結(jié)石粉碎吸出后再進(jìn)行前列腺電切切除術(shù)。留置20～22F三腔氣囊導(dǎo)尿管，0.9%氯化鈉溶液沖洗24～48h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，手術(shù)前后的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間75～150（101±15）min。術(shù)中視野清晰，患者血壓、脈搏維持正常，無輸血患者。術(shù)畢沖洗液淡血性。術(shù)后留置尿管3～5d。術(shù)后住院時(shí)間5～7d。均排尿通暢，無尿失禁。術(shù)后隨訪3～42個(gè)月，平均25個(gè)月。無術(shù)后感染、繼發(fā)出血、尿失禁等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，平均最大尿流率增至（17.2±1.5）ml/s，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；IPSS及QOL分別降至8.5±2.3和2.5±0.4，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

3 討論

目前，月PH的微創(chuàng)方法已有較多[2-3]，但在電汽化、激光、等離子電切等新技術(shù)不斷應(yīng)用的背景下，歐洲近10年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示常規(guī)TURP仍占85%[4]。在我國，尤其在縣級(jí)基層，受限于硬件設(shè)備等條件，提高現(xiàn)有設(shè)備利用率及手術(shù)技術(shù)才是現(xiàn)實(shí)的選擇。基于這樣的理念，筆者經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐、努力提高，取得了TURP治療大體積月PH的較好療效。

為取得較好療效，筆者有如下體會(huì)：（1）充分的操作前準(zhǔn)備十分重要。此操作前準(zhǔn)備有別于術(shù)前準(zhǔn)備，特指入鏡后電刀切開前列腺組織開始正式操作前的準(zhǔn)備工作。電刀切開意味著水吸收的開始，也即此種需限時(shí)完成手術(shù)計(jì)時(shí)之始，故入鏡后應(yīng)做到：①反復(fù)觀察及預(yù)判，做到對(duì)局部解剖、立體鏡像了然于心，尤其應(yīng)反復(fù)觀察外括約肌的位置，充分了解腺體下緣、精阜下緣及外括約肌上緣之間的立體解剖鏡像，從而在切開后有更多時(shí)間操作，使手術(shù)過程更流暢，而無需術(shù)中再費(fèi)時(shí)判斷上述情況，甚至視野稍有不清即陷入遲疑及停頓。②決定是否膀胱造瘺[5]。對(duì)于大體積前列腺手術(shù)，造瘺意味著患者膀胱內(nèi)相對(duì)低壓和術(shù)者更多的從容。尤其對(duì)術(shù)前心、肺、腎功能評(píng)估較差者或是入鏡后易出血及估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長者可以選用。③充分協(xié)調(diào)其它手術(shù)參與者，指揮護(hù)士完成“甘露醇”等的準(zhǔn)備。有別于前列腺開放手術(shù)，大體積前列腺TURP要求一氣呵成、不容中斷。而術(shù)中沖洗液的中斷等不僅意味著出血、視野不清和更多的時(shí)間清除血凝塊等，還有可能因費(fèi)時(shí)導(dǎo)致水中毒和手術(shù)欠徹底。（2）盡量使用延伸切割法[5]。大體積前列腺縱徑很長，甚至可有3～4個(gè)鏡野的縱深，延伸切割法可以大大提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，而且切后基底更光滑、易止血等。（3）每一處切到近包膜止切時(shí)止血[6]。大體積前列腺TURP時(shí)每一處多需多刀才能近包膜，其前操作過程中的出血可在下一刀切割時(shí)再現(xiàn)，故其前的止血過多易浪費(fèi)時(shí)間。除非極其影響視野及判斷的出血，或者是側(cè)面出血，非下一刀所切部位時(shí)才止血。這樣可以節(jié)約很多時(shí)間。當(dāng)然，這種開始有小動(dòng)脈出血時(shí)連續(xù)電切直達(dá)包膜，在大動(dòng)脈主干處采取電凝止血的方法取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)[7]。（4）追求無限接近包膜而切勿切穿包膜。前列腺手術(shù)瓶頸在尖部，體部只需近包膜即可，尤其是手術(shù)開始階段。而切穿包膜意味著水中毒風(fēng)險(xiǎn)大增；一旦切到靜脈竇[2]，則止血困難，費(fèi)時(shí)較多，患者更易水中毒，甚至不得不終止手術(shù)。（5）使用分割切除法[8-9]。分割前列腺成2～3部分后，再切被隔開的腺體組織，避免了TURP常見的出血、視野不清等情況，可以大大加快手術(shù)進(jìn)程。（6）“倒切（逆行切割）法”等修整尖部[2，6]。尖部修整是手術(shù)成敗的最關(guān)鍵因素，由于大體積前列腺尖部往往超過精阜，倒切法可以防止損傷括約肌。開始時(shí)可相對(duì)保守些，倒切第一刀時(shí)即可進(jìn)一步明確其下組織是否為腺體及其遠(yuǎn)端終點(diǎn)大致所在。但在切除尖部的兩側(cè)近包膜時(shí)需謹(jǐn)慎，閉孔神經(jīng)反射時(shí)有發(fā)生。（7）及時(shí)術(shù)中監(jiān)測及處理[2]。一旦手術(shù)超過1.5h或術(shù)中過早切破包膜或患者有水中毒早期表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)與麻醉科醫(yī)師等溝通，并監(jiān)測電解質(zhì)，有低鈉血癥者予“速尿”及“濃鈉”等對(duì)癥處理[2]，并提高監(jiān)測頻率至每0.5h 1次。經(jīng)過上述努力，筆者曾對(duì)2例患者施行2.5h左右完成手術(shù)，未見明顯水中毒發(fā)生。綜上所述，采取TURP治療時(shí)，前列腺體積大小只是相對(duì)的，與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平密切相關(guān)。通過不斷的經(jīng)驗(yàn)積累及技術(shù)水平的提升，TURP可以很好地應(yīng)用于大體積前列腺患者，痛苦小、恢復(fù)快，值得基層醫(yī)院借鑒應(yīng)用。

[1]那彥群,葉章群,孫光．中國泌尿外科疾病診斷指南手冊(cè)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:202-206．

[2]潘柏年,張凱．提高經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的水平與安全性[J]．中華泌尿外科雜志,2009,30:653-655．

[3]楊龍,崔喆．經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)療效比較[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2012,18:145-147．

[4]Alschibaja M,May F,Treiber U,et al．Recent improvements in transurethral high-frequency electrosurgery of the prostate[J]．BJU Int,2006,97:243-246．

[5]吳階平．吳階平泌尿外科學(xué)(下卷)[M]．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004: 1201-1224．

[6]張玉海,邵強(qiáng)．前列腺外科[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:171-232．

[7] 李世強(qiáng),侯建平,張琪．經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的原因及其治療[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17:529-530．

[8]姚立欣,童強(qiáng),羊繼平,等．經(jīng)尿道前列腺電切與汽化切除術(shù)的療效比較[J]．中華泌尿外科雜志,2009,30:271-273．

[9]梅驊,陳凌武,高新．泌尿外科手術(shù)學(xué)[M]．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:699-705．

Transurethral resection of prostate for treatment of massive benign prostatic hyperplasia

Objective To evaluate the efficacy of transurethral resection of the prostate(TURP)for treatment of massive benign prostatic hyperplasia(BPH)．MethodsForty-seven patients with obstructive massive BPH(＞80g)were treated with TURP．Transfusion rate,resection time,time of indwelling catheter,length of hospital stay,improvement in urinary flow rate (Qmax),international prostate symptom score(IPSS)and quality of life(QOL)were measured．ResultsAll cases were successfully operated．The mean operation time was(101±15)min．There was no transfusion in all patients．The catheter was indwelled for 3 to 5 d postoperatively．All patients were satisfied with voiding outcome,none had incontinence．The length of hospital stay ranged from 5 to 7 d postoperatively．All cases were followed up for 3～42 months．Mean Qmax increased from (4．3±0．5)ml/s preoperatively to(17．2±1．5)ml/s postoperatively．IPSS decreased from 28．0±5．5 to 8．5±2．3 and QOL score decreased from 5．0±0．5 to 2．5±0．4,respectively(P＜0．01)．No hemorrhage occurred after the operation．ConclusionTURP for massive BPH is a safe,effective and minimally invasive treatment method．

TURP Massive Benign prostatic hyperplasia

2012-10-22）

（本文編輯：歐陽卿）

313300 安吉縣中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科（吳萬青、魏來）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（汪朔）