多平面重建技術在下頜阻生第三磨牙拔除術中的應用

程喆 滿術千 鄭晚來 蘇士文 占適龍 葉建青 蔡暉

●檢測診斷

多平面重建技術在下頜阻生第三磨牙拔除術中的應用

程喆 滿術千 鄭晚來 蘇士文 占適龍 葉建青 蔡暉

目前，螺旋CT應用已相當廣泛，圖像的后期處理技術在臨床診斷中起到了越來越重要的作用，給許多疾病的診斷提供了更加直觀和逼真的影像學資料，提高了臨床診斷水平。下頜第三磨牙阻生是阻生牙中最常見的類型，常引起冠周炎、鄰牙牙根吸收、齲壞等，一般建議拔除，但手術風險主要集中在下頜神經損傷上，發生率為0.4%～12.5%[1-5]。若能夠更加直觀的了解下頜阻生第三磨牙與下頜管的位置關系，將更有利于治療，更加精確的了解手術區域的細節也符合微創拔牙的理念[6]。近年來，筆者采用16排螺旋CT行頜骨檢查后再作連續冠矢狀平面重建的方法再現下頜阻生第三磨牙與下頜管的位置關系，然后實施下頜阻生第三磨牙拔除術，結果令人滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-02—2013-02我院收治的下頜第三磨牙阻生患者141例（252顆牙），其中男76例，女65例，年齡12～53歲，平均25.52歲。均攝全口曲面斷層X線片，并進一步予以16排螺旋CT檢查頜骨。

1.2 方法

1.2.1 數據測量 均使用16排螺旋CT（GE月rightspeed Elite，美國）進行檢查?；颊呷⊙雠P位，甲狀腺和腹部覆蓋鉛衣保護，頭顱固定，咬合平面與地面垂直，檢查以聽眶下線為基準線，自眶下緣掃描至下頜下緣。掃描參數為：層厚5mm，重建層厚0.625mm，球管電壓

140kV，電流230mA，MAS 120，螺距1.0mm。

1.2.2 圖像重建及分類 所有圖像數據在GE advantage workstation 4.5工作站，采用多平面重建技術，以下頜阻生第三磨牙根尖點為中心進行冠矢狀平面重建，以顯示下頜阻生第三磨牙與下頜管的位置關系，根據下頜管是否被牙根壓迫并部分占據來區分下頜阻生第三磨牙與下頜管的關系類型為粘連型或嵌入型，兩者無密切關系則為遠離型。

1.2.3 臨床治療 選擇合適的拔牙方法及牙脫位方向，術中注意保護下頜神經并盡量減少周圍組織創傷，保護鄰牙，根據患者配合程度，分別采用局麻或全麻下手術，拔除下頜阻生第三磨牙。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

通過術前對下頜阻生第三磨牙與下頜管的位置關系進行16排螺旋CT冠矢狀平面重建分析，根據不同的位置關系類型采用個性化的微創拔牙方法，選擇骨質薄弱側脫位牙齒，盡量減少去除骨質，均未損傷下頜神經，術中驗證了下頜阻生第三磨牙與下頜管位置的判斷均與術前CT診斷一致，手術效果滿意。

2.1 3種類型下頜阻生第三磨牙的分布比較 3種類型下頜阻生第三磨牙重建圖像見圖1-6。遠離型下頜阻生第三磨牙166顆（65.87%），其中上端遠離105顆，頰側遠離48顆，舌側遠離13顆；粘連型下頜阻生第三磨牙45顆（17.86%）；嵌入型下頜阻生第三磨牙41顆（16.27%）。遠離型下頜阻生第三磨牙明顯多于粘連型及嵌入型，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 不同性別不同類型下頜阻生第三磨牙分布的比較 見表1。

由表1可見，不同性別患者各類型下頜阻生第三磨牙分布的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

臨床上第三磨牙阻生發病率高，尤其以下頜第三磨牙阻生最為常見。由于下頜第三磨牙牙冠及牙根形態變異較多，與下頜管位置關系多變，給臨床拔牙帶來一定的風險。Jerjes等[7]指出，下頜阻生第三磨牙與下頜管的關系、牙根數目、形態、根尖形態等與拔牙難度和患者術后出現的并發癥顯著相關。下頜神經損傷是下頜阻生第三磨牙拔除術中較嚴重的并發癥之一，術前判斷下頜神經位置是減少術中損傷的重要手段。根尖片在下頜阻生第三磨牙的臨床應用中，能夠分析阻生牙與鄰牙間間隙，牙槽骨吸收情況、根部解剖、阻生齒及鄰牙齲壞情況，但常不能顯示阻生齒的全部，從而不能反映阻生齒與下頜管關系。而全口曲面斷層片可以彌補根尖片顯示不全的缺點，但卻又不能頰舌向顯示阻生齒與下頜管的關系。因此，常用的根尖片和全口曲面斷層片檢查不能滿足高風險人群的診斷需要。尤其對于根尖彎曲變異的情況，容易出現漏診，術中阻生齒脫位困難時缺乏圖像指導而造成斷根，增加了下頜神經損傷的風險。螺旋CT掃描后行冠矢狀平面重建圖像，可以分析下頜阻生第三磨牙與下頜管的位置關系，能夠較為精確的確定兩者關系最密切的部位所在，清晰辨別兩者頰舌向的位置關系，而且牙根數目、形態及根尖形態等情況的呈現也非常滿意，為術前評估、手術操作提供了較為可靠的參考，也給術前醫患溝通提供了容易解釋和易于理解的圖像說明。

圖1 遠離型下頜阻生第三磨牙冠狀重建圖像

圖2 圖1患者矢狀重建圖像

圖3 粘連型下頜阻生第三磨牙冠狀重建圖像

圖4 圖3患者矢狀重建圖像

圖5 嵌入型下頜阻生第三磨牙冠狀重建圖像

圖6 圖5患者矢狀重建圖像

表1 不同性別不同類型下頜阻生第三磨牙分布的比較[顆（%）]

本文結果顯示，盡管下頜阻生第三磨牙與下頜管位置關系的分類中，兩者無密切關系的類型占大多數，但兩者關系密切的類型仍占34.13%，臨床上需引起重視。下頜阻生第三磨牙與下頜管的位置關系類型以遠離型為主，該型圖像重建主要目的是了解牙根變異情況及確定薄弱側牙槽骨，術中關注牙脫位方向、盡量減少手術損傷，減輕術后腫痛程度。而粘連型和嵌入型，拔除時要避免根向用力，以防根尖壓迫神經造成損傷，并同樣選擇牙槽骨較為薄弱側作為阻生齒脫位方向，盡量減少斷根可能以免增加手術中損傷下頜神經的風險。筆者在去除牙冠及鄰牙阻力后，用薄刃牙挺向根尖區逐步切斷牙周韌帶，緩慢輕柔壓縮牙槽骨使牙齒從牙槽窩向外運動，如遇粘連等不易松脫的患牙，則采用仰角渦輪機配合拔牙專用加長裂鉆分根后拔除。下頜第三磨牙牙根嵌入下頜管的情況較為復雜，汪湧等[8]建議可將阻生齒牽引后拔除以避免下頜神經損傷。若拔牙過程中不慎斷根，沈海平[9]建議根尖3.0mm以下無根尖周炎癥的斷根可保留，以免掏根時斷根突破下頜管內壁黏膜造成下頜神經損傷。本文結果顯示，在經多平面重建技術再現手術局部細節的情況下，仍需要細致的臨床操作實施手術，以減少神經損傷等手術并發癥的發生。雖然絕大多數斷根在拔牙過程中是可以避免的，但對于少數牙根形態變異及牙根異常彎曲的下頜阻生第三磨牙，斷根往往難以避免。術前根據直觀的CT冠矢狀平面重建圖像與患者溝通并告知相關風險及意外，患者會更加易于理解，一旦出現牙根折斷情況患者也會比較容易接受，可在一定程度上減少醫患糾紛。

綜上所述，術前進行仔細的影像學檢查是很重要的，詳細分析下頜阻生第三磨牙的牙根數目、形態及其與下頜管位置關系，這樣可以較為準確估計手術難度，慎重作出拔牙決定，而且還便于與患者溝通病情，指導術中操作。采用16排螺旋CT的多平面重建技術操作簡便，彌補了全口曲面斷層片及根尖片二維圖像的不足，并更好的呈現了牙根數目、形態，在下頜阻生第三磨牙拔除術中值得推廣應用。

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2013-03-28）

（本文編輯：歐陽卿）

323000 麗水市人民醫院口腔科（程喆、蘇士文、占適龍、葉建青、蔡暉，程喆現在松陽縣億佳口腔門診部工作），放射科（滿術千），特檢科（鄭晚來）