兇險型前置胎盤的臨床特點和處理方法

余春風

兇險型前置胎盤的臨床特點和處理方法

余春風

兇險性前置胎盤最早由Chattopadhyay[1]首先提出，其定義為：既往有剖宮產術史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕處。近年來隨著剖宮產率的上升，兇險型前置胎盤的發(fā)病率正逐年上升。兇險性前置胎盤產婦的胎盤植入率可高達40%～50%，常常導致不可預見的大出血，很大程度上增加了失血性休克、子宮切除及產婦死亡的概率[2]。本研究對我院近年來收治的兇險型前置胎盤患者的臨床資料進行了回顧性分析，并探討其診斷、控制出血量及圍手術期處理的方法，旨在為兇險型前置胎盤孕婦的診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008-01—2013-01我院婦產科收治的符合兇險型前置胎盤診斷的孕婦88例作為研究組，均經B超檢查診斷為前置胎盤并于手術中進一步確認。對照組為隨機抽取的同期122例非兇險型前置胎盤孕婦。研究組年齡29～40（31.31±3.40）歲；入院時孕周27～36（32.42±2.51）周；孕次（4.18±2.75）次；產前檢查（7.33±2.17）次。對照組年齡22～38（27.52±5.10）歲；入院時孕周29～36（31.23±4.78）周，孕次（4.32±2.23）次，產前檢查（7.32±2.51）次。兩組孕婦年齡、入院時孕周、孕次、產前檢查次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 觀察指標 觀察兩組孕婦出血量、胎盤植入率、子宮切除率、早產率及新生兒窒息率，并進行比較。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，測得計量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組孕婦產次、產前出血情況、分娩孕周的比較見表1。

由表1可見，兩組孕婦產次、產前出血情況、分娩孕周的比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組孕婦出血量、胎盤植入、子宮切除及新生兒結局情況比較 研究組孕婦中胎盤植入31例，其中8例術中見胎盤植入穿透子宮下段原瘢痕處肌層，部分下段肌層缺如。51例胎盤娩出后因胎盤剝離面出血、宮縮乏力、產后大出血即予緊急輸血、輸液，18例癥狀仍無好轉行子宮切除術。對照組孕婦僅5例因胎盤植入激發(fā)宮縮乏力致產后出血，2例行子宮切除。研究組術中出血量、輸血率、胎盤植入及子宮切除率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。新生兒結局：研究組新生兒Apgar評分＜7分及早產兒發(fā)生率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

表1 兩組孕婦產次、產前出血情況、分娩孕周的比較

表2 兩組孕婦手術情況比較[n（%）]

2.3 胎盤植入的處理 研究組孕婦術前39例超聲及MRI診斷胎盤植入，6例提示膀胱穿透，術中31例確診，其中6例膀胱穿透請泌尿科醫(yī)生上臺手術，術中均行子宮切除術并修補膀胱，11例因術中見子宮下段血管怒張改行古典式剖宮術，娩出胎兒后行子宮切除術，2例在人工剝離胎盤后止血，出血量漸少時行宮腔紗條填塞，36h后取出，3例人工剝離胎盤后宮腔放置球囊止血，24h取出。兇險型前置胎盤合并胎盤植入時，術中平均出血量4 600ml，最多達7 500ml。對照組孕婦5例合并胎盤植入，其中2例切除子宮，其余均經過宮腔填塞紗條及球囊壓迫止血。

3 討論

3.1 兇險型前置胎盤胎盤植入發(fā)生率明顯增高 有報道正常妊娠前置胎盤發(fā)生率為0.25%，而剖宮產術后妊娠前置胎盤發(fā)生率為1.22%，其危險性是正常妊娠的5倍。正常妊娠前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率為14%～24%，有2次剖宮產術史者發(fā)生率為23%～48%，有3次剖宮產術史者發(fā)生率為35%～50%。Chattopadhyay等[1]曾報道47例兇險型前置胎盤中，有18例為植入性胎盤，胎盤植入率為38.2%，是無剖宮產術史孕婦的35倍。本研究中兇險型胎盤植入發(fā)生率為35.22%，與上述報道基本一致。隨著剖宮產次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內膜損傷逐漸加重，前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率相應增加。因此，剖宮產術后再次妊娠的孕婦產前檢查時，應特別注意胎盤附著的位置。若胎盤附著于子宮前壁下段，臨床上也應高度重視。

3.2 產前診斷對于提前發(fā)現(xiàn)兇險型前置胎盤極為重要 兇險型前置胎盤除極易導致產科嚴重出血、子宮切除外，還可導致感染、膀胱、輸尿管和腸道損傷、腎功能衰竭、腹腔積血需多次手術、甚至死亡等嚴重并發(fā)癥，因此早期產前診斷對于挽救孕婦及圍生兒生命具有重要的作用。目前前置胎盤的產前診斷主要依靠腹部B超和MRI檢查，腹部B超檢查由于其簡便易行常常作為目前兇險型前置胎盤的一線影像學診斷方法，其中三維能量多普勒的陽性檢測率可達76%[3]。本研究中孕婦產前均通過腹部B超檢查診斷，并在手術中獲得證實。國外有文獻報道，經陰道超聲檢查的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值均高于經腹部超聲檢查，且其安全性已得到證實，即使陰道流血時仍被認為是安全的[4]。但超聲檢查不能明確胎盤組織植入肌層的深度，此時可選MRI檢查。MRI檢查的組織分辨率高，對血流敏感，能夠清楚觀察到胎盤的情況。MRI檢查還可清楚地顯示出子宮與胎盤的關系，疑診兇險性前置胎盤建議術前行MRI檢查，確定手術方式及預后判斷。

3.3 兇險型前置胎盤的治療關鍵是控制出血量 本研究中約90%的孕婦術中出血超過2 000ml，10%的孕婦超過7 000ml。出血量是決定子宮能否保留的一個決定性因素。對于出血兇險孕婦，只有盡快切除子宮才能有效止血，否則會危及孕婦的生命。本研究88例兇險性前置胎盤中共有18例行子宮切除。分析其妊娠結局，胎盤植入分類是決定出血量進而影響子宮切除的重要因素,胎盤粘連型可考慮保留子宮,而穿透型則盡早決定子宮切除。

通過對上述88例兇險性前置胎盤孕婦的診治，我們認為對于產前診斷為兇險性前置胎盤的孕婦分娩時應重點做到以下幾點：（1）充分的術前準備：產前明確胎盤位置及與子宮瘢痕的關系；請有經驗的超聲醫(yī)生及放射科醫(yī)生對子宮瘢痕部位覆蓋胎盤的孕婦進行會診，明確是否有植入征象；詳細的術前談話，充分告知孕婦及家屬，同時簽好剖宮產知情同意書和子宮切除知情同意書，一旦發(fā)生大出血可爭分奪秒立即行子宮切除。（2）由于出血兇險，術前備紅細胞和血漿；與麻醉科聯(lián)系，做好隨時改全身麻醉的準備，開通2路靜脈或中心靜脈置管，聯(lián)系新生兒科醫(yī)生到場。（3）手術必須由有操作經驗豐富的醫(yī)生實施，進腹后應先了解子宮表面血管怒張情況及與周圍臟器的粘連情況，盡量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宮時誤傷膀胱。盡量選胎盤較薄處及胎盤邊緣切開子宮，迅速推開胎盤，取出胎兒，減少胎兒失血；若胎盤植入在子宮瘢痕周圍，面積＞1/3者，保留子宮很難成功，為減少出血量應盡快切除子宮。如植入范圍局限、淺表，出血可控制，在大部分胎盤剝離后楔形切除植入部分胎盤，局部縫合，必要時加紗條填塞及球囊壓迫止血，可考慮保留子宮。（4）術中、術后要動態(tài)觀察尿量變化，血紅蛋白、血細胞比容、血小板、纖維蛋白原、凝血時間、肝腎功能及電解質、血氣變化，及時補充血容量和凝血因子，輸紅細胞懸液時一定要同時輸一定比例的新鮮冰凍血漿或普通血漿，防治稀釋性的凝血功能紊亂。（5）胎盤標本送病理檢查，必要時孕婦送ICU監(jiān)護。

兇險型前置胎盤嚴重危及孕婦的生命安全，切實做好預防保健工作首要在于抓好產科醫(yī)療質量，掌握好剖宮產術的指征，降低剖宮產率，是減少兇險型前置胎盤發(fā)生的重要措施。對瘢痕子宮前置胎盤者，尤其產前無陰道流血癥狀者，應高度警惕合并胎盤植入的可能。對產前已診斷為兇險型前置胎盤且無癥狀者，應在嚴密監(jiān)護下期待妊娠，適時剖宮產，并做好子宮切除準備。

總之，降低兇險型前置胎盤的發(fā)生率關鍵在于預防，加強宣傳計劃生育，落實節(jié)育措施，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，從根源上減少兇險型前置胎盤的發(fā)生率。

[1]Chattopadhyay S K,Kharif H,Sherbeeni M M.Placenta previa and accrete after previous cesarean section[J].Eur J Obestet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151.

[2] 王明,張力.中央性前置胎盤并發(fā)植入59例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產科進展,2011,20(4):249-252.

[3]Te-Yao Hsu．Abnormal invasive placentationg-placenta previa inereta and percreta[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2009,48(1):1-2.

[4]Lawrence O,Anthony A.Diagnosis and management of placenta previa[J].Int J Gyn Obstet,2008,103(1):89-94．

2013-11-18）

（本文編輯：沈昱平）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院婦產科