精細化護理在冠狀動脈CT成像檢查中的應用

黃超 蔣建萍 趙紅星

●護理園地

精細化護理在冠狀動脈CT成像檢查中的應用

黃超 蔣建萍 趙紅星

CT冠狀動脈成像（CTCA）在心血管疾病診斷領域的應用逐漸普及[1]。精細化管理是對每個人、每件事、每一天、每一處實行精細的管理，持續質量改進、不斷提高是精細化管理的重要內容，將這種管理理念應用在護理工作之中稱之為精細化護理[2]。精細化護理在臨床實踐中的應用效果已得到了充分肯定，為了提高CTCA成功率及診斷效果,我們對住院的80例行CTCA的患者進行精細化護理，并與80例門診檢查患者進行比較，探討精細化護理對CTCA的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012-10—2013-10在本院行64排CTCA的住院和門診患者各80例納入本研究，其中擬診冠心病135例和冠狀動脈支架植入術后再發胸痛25例。所有患者以急性胸悶、胸痛為主要癥狀。80例住院患者為觀察組，80例門診患者為對照組。兩組患者基本資料見表1；各項指標組間差異無統計學意義（均P＞0.05）。所有患者/家屬檢查前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 掃描方法 CT掃描機型號為128層64排螺旋CT（Siemens Somatom Definition AS，德國）。采用胸前心電門控監測心率，利用心電門控技術，掃描后進行任意RR間期影像重組，圖像傳至工作站（Syngonnvvp VE31A）進行重建后處理，CT圖像質量能滿足影像學評價要求。

1.3 護理方法 對照組患者按照醫院制定的一般常規檢查流程，由放射科工作人員完成檢查前的相應準備和對患者的解釋、告知工作，對心率75～90次/min患者，先囑靜躺5min左右，如心率變化不大或心率＞90次/min患者直接取消本次檢查。對觀察組患者實施了精細化護理，主要工作由病房責任護士完成，并在做CTCA檢查前經CT登記人員、掃描技術員和CT室專職注射護士對相關告知及信息的再次確認。檢查前責任護士需全面了解患者的相關病史、實驗室檢查、心電圖、心臟彩色多普勒超聲等結果，特別注意患者心率、呼吸，明確有無禁忌證。掌握CT冠狀動脈成像檢查的適應證和禁忌證。責任護士需掌握CT冠狀動脈成像檢查的適應證和禁忌證，與主治醫師探討、篩選可行CTCA的病例。

1.3.1 對患者進行全面評估 責任護士在檢查前要評估可能存在的風險，包括疾病因素引起的風險如心肌梗死患者轉運途中或CT檢查過程中可能出現心力衰竭、心律失常、猝死等；藥物引起的風險如對比劑過敏引發的過敏性休克；患者或家屬引起的心理因素風險，如擔心冠狀動脈CT檢查有不良反應、擔心離開病房沒有醫護人員陪伴檢查萬一發生意外就沒有辦法搶救、擔心檢查費用高，個人經濟負擔能力不足等。

1.3.2 心理護理 由于大多數患者不了解檢查過程，往往會產生緊張、恐懼心理，責任護士要評估患者的心理狀況，詳細向患者告知檢查的目的、檢查過程，幫助患者充分理解該項檢查為安全、無創、快捷的冠狀動脈疾病檢查手段，以消除患者的緊張情緒，并向患者講解情緒波動、心率加快對檢查結果帶來的不良影響，告知患者在檢查中保持心情平靜，聽從工作人員的指示進行配合。

1.3.3 患者準備 指導患者掃描當天禁煙、酒、濃茶、咖啡等，避免引起心率加快。檢查前禁食4h，可少量飲水，正常服用口服藥（二甲雙胍需檢查前后停服48h）。取下頸胸部所有含金屬的飾物及衣物，排空小便。

1.3.4 藥品準備 除常規搶救藥品外，還需準備硝酸甘油和美托洛爾。服用硝酸甘油可以使冠狀動脈擴張4.0%～13.5%，彌補CT設備對細小分支血管顯示不足的缺陷，而其對診斷的準確性影響目前尚有爭議[2]。本組22例使用了二甲雙胍。而心率＞75次/min者，給予美托洛爾25～75mg嚼碎后舌下含服，以降低心率（有傳導阻滯者禁用）。本組23例患者使用了硝酸甘油，12例使用了美托洛爾。

1.3.5 呼吸訓練 觀察組患者在病房內由責任護士指導進行超過15～20s的呼吸訓練，方法為囑患者深吸一口氣-屏住呼吸-可以呼吸，吸氣時不能太滿，吸氣量為最大吸氣量的70%～80%，屏氣時口鼻不能漏氣，指導患者多次練習，直到患者完全掌握，確保在屏氣時胸腹部保持靜止狀態，避免圖像產生運動偽影。對照組由CT護士在檢查前進行訓練。

1.3.6 碘過敏試驗 住院患者由責任護士做碘過敏試驗，可以減少患者在CT室等候的時間，一旦出現嚴重不良反應，可得到及時搶救。責任護士在做碘過敏試驗前需詳細詢問過敏史，如對比劑過敏史、藥物過敏史以及哮喘、蕁麻疹等過敏性疾病史。取對比劑原液1ml，做靜脈內過敏試驗觀察30min，2位護士觀察試驗結果，將試驗結果記錄在檢查單上并雙簽名，陰性者再送去CT室做檢查。

1.4 評價方法 記錄兩組患者完成CTCA的成功例數。圖像質量主觀評價：分別由2位副主任醫師對冠狀動脈CPR和VR重建圖像主觀評分，2位醫師的平均分為最終評分；評分標準按照4分法評定[3]，4分：血管顯示連續，無偽影；3分：血管顯示連續，邊緣少量偽影，不影響管腔評價；2分：血管顯示連續，邊緣中度偽影，管腔模糊，難以評價；1分：血管顯示連續，邊緣嚴重偽影，管腔不能評價或血管顯示中斷、移位。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料采用表示，冠狀動脈圖像質量評分結果呈非正態分布，兩組間圖像主觀評分差異采用獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

觀察組80例患者中，順利完成CTCA檢查78例，2例未成功檢查，原因是患者在CT機房內突然出現應激性反應，頻發早搏。對照組80例患者中，順利完成CTCA檢查68例，12例未成功檢查，原因同觀察組2例；上機時心率＞90次/min 5例；不能很好配合屏氣3例；上機出現恐懼、突發胸悶等2例。兩組完成例數和圖像質量評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01），見表2，圖1-2。

3 討論

精細化管理思想源于“科學管理”理論，服務質量的精細化是現代管理的必然要求。護士應把“精細化”意識時刻融入到自己的工作與患者之中，適應新的醫學模式轉變[4]。護理風險存在于護理工作的各個環節，識別和做好風險管理對減少護理風險事件發生十分重要[5]。

表2 兩組完成例數和圖像質量評分比較

圖1 住院患者，男，65歲。胸悶1個月入院；CTCA掃描時心率70次/min，配合良好，顯示左右冠狀動脈各支血管圖像質量優良

影響CT冠狀動脈成像質量的因素較多，除了掃描技術、重建技術外，患者的心率、呼吸、心理等因素均能直接影響檢查效果，患者的心率對于成像效果十分重要，目前對于64排CT，建議心率低于70次/min，雙源CT建議低于90次/min[6]；其中呼吸運動偽影也是影響多層螺旋CT冠狀動脈成像檢查的重要因素，在掃描時有呼吸運動，重建圖像就會產生嚴重錯層，結果造成Ⅱ類圖像。有了屏氣訓練護理準備，患者明白屏氣指令并能照之執行后，就基本上不會出現因屏氣不好而導致圖像錯層的情況[6]。因此，檢查前進行細致、科學、有效的護理，盡量減少和控制干擾因數顯得尤為重要。本組研究發現，觀察組CTCA檢查患者由于得到了精細化護理，完成冠狀動脈CT檢查成功率和圖像質量都高于同期對照組（P＜0.05或0.01）。當然，CTCA的圖像質量除了受受檢者的配合及情緒，心率和心律情況外，還要受到患者體型大小、冠狀動脈是否彌漫鈣化和CT因素等多種條件的影響[7]。通過門診CTCA檢查護理實踐，筆者建議在放射科門診也應設立專職護士，這樣為盡可能做好精細化護理創造條件，盡量減少或控制干擾因素，不斷提高CTCA檢查的成功率和圖像質量。

[1]張立軍,陳鳳梅,武亞麗,等.64層螺旋CT冠狀動脈成像檢查病人的護理[J].全科護理,2011,226(9):2265-2266.

[2] 徐靜,葛亞敏.心外科患者的護理風險管理[J].護理與康復,2010,9(4): 348-349.

[3] 候陽,于兵,郭啟勇,等.迭代重建對前置門控冠狀動脈CT圖像質量及輻射劑量的影響[J].中華放射學雜志,2013,47(4):307.

[4] 劉勤.精細化護理在腫瘤患者化療中的效果探析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2011,32(21):3571.

[5]陳莉,周超,李鳳英.精細護理對64層螺旋CT冠脈成像的影響[J].中國誤診學雜志,2012,12(1):105-106.

[6]中華放射學雜志心臟冠狀動脈多排CT臨床應用協作組.心臟冠狀動脈多排CT臨床應用專家共識[J].中華放射學雜志,2011,45(1):9-12.

[7] 馬榮希,王祺,李曉輝,等.256層螺旋CT冠狀動脈成像技術初步研究[J].醫學影像學雜志,2013,23(1):54-55.

2014-05-14）

（本文編輯：沈昱平）

313000 湖州市第一人民醫院放射科（黃超、趙紅星），心內科（蔣建萍）