醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染回顧性分析

邢茜 江榮林 馬偉斌 雷澍 王靈聰 智屹惠 吳艷春 黃立權(quán) 朱美飛

醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染回顧性分析

邢茜 江榮林 馬偉斌 雷澍 王靈聰 智屹惠 吳艷春 黃立權(quán) 朱美飛

目的 分析醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的高危因素、藥物敏感率和臨床轉(zhuǎn)歸，為臨床診治MRSA感染提供依據(jù)。方法對(duì)臨床送檢各類(lèi)標(biāo)本中分離出的110例次MRSA，按照科室分布、標(biāo)本種類(lèi)、藥物耐藥性及臨床療效等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果醫(yī)院獲得性MRSA主要分布于ICU、神經(jīng)內(nèi)科、干部科，感染主要來(lái)源于痰液、手術(shù)切口分泌物、皮膚創(chuàng)面分泌物，分別占68.2%、11.8%和8.2%，對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)敏感率為0，對(duì)氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)抗生素呈不同程度耐藥，對(duì)替考拉寧、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因和喹奴/達(dá)福普汀敏感率為100%；在ICU 90%以上的MRSA感染患者為年齡80歲以上、侵入性操作和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，在非ICU病房則以住院時(shí)間長(zhǎng)和接受手術(shù)者居多。結(jié)論MRSA感染多發(fā)生于有多個(gè)基礎(chǔ)疾病和高危因素者，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)MRSA的防控，且應(yīng)根據(jù)藥敏合理使用抗生素，降低耐藥菌株產(chǎn)生的概率。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 感染危險(xiǎn)因素 耐藥率

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染致病菌之一。目前臨床上MRSA檢出率不僅逐漸升高，且社區(qū)感染率逐漸升高，尤其是在美國(guó)[1-2]。由于臨床上已出現(xiàn)多重耐藥的MRSA和耐萬(wàn)古霉素，甚至耐利奈唑胺的MRSA，因此積極研究防治MRSA的方法已刻不容緩。為了解MRSA的耐藥情況和臨床分布，筆者通過(guò)對(duì)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院110例次MRSA感染情況進(jìn)行調(diào)查分析，為臨床醫(yī)師提供防治參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-02—2013-01在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院期間確診為MRSA感染的病例110例次，其中男70例次，女40例次，年齡2～96歲，平均（69.27±24.06）歲。發(fā)生MRSA感染時(shí)已住院天數(shù)3～377d，平均（63.76±64.89）d。

1.2 方法 所有標(biāo)本均按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行分離培養(yǎng)及鑒定；鑒定儀為美國(guó)VITEK 2 Compact System型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，藥敏板為VITEK2 AST-GP67革蘭陽(yáng)性菌藥敏卡；MRSA標(biāo)準(zhǔn)菌株為ATCC25923；藥敏結(jié)果按美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI2007）抗生素敏感試驗(yàn)法規(guī)判定。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) MRSA感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]，確定為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染（HA）。對(duì)調(diào)查的臨床資料和檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)一整理、歸納、統(tǒng)計(jì)分析，作出調(diào)查結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 MRSA菌株來(lái)源標(biāo)本與科室分布 110例次MRSA菌株主要來(lái)自痰液，其次為手術(shù)切口分泌物和皮膚創(chuàng)面分泌物，分別占68.2%、11.8%和8.2%；主要分布于ICU、神經(jīng)內(nèi)科和干部科等，分別占20.9%、15.5%、9.0%，詳見(jiàn)表1、2。

表1 MRSA菌株來(lái)源標(biāo)本

表2 MRSA菌株科室分布

2.2 藥物敏感率 110株MRSA對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及碳青霉烯類(lèi)敏感率為0，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑烷、替考拉寧、呋喃妥因、替加環(huán)素的敏感率為100%，詳見(jiàn)表3。

表3 MRSA菌株對(duì)常用抗生素的敏感率

2.3 MRSA感染影響因素分析 在ICU病區(qū)MRSA感染患者年齡多在80歲以上，多數(shù)患者伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)病（包括惡性腫瘤、腦中風(fēng)、呼吸衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、感染性休克、慢性腎病等）和接受侵入性操作（包括氣管插管或切開(kāi)、導(dǎo)尿、深靜脈置管等）以及長(zhǎng)期使用廣譜抗生素（是指近1個(gè)月內(nèi)曾使用廣譜抗生素超過(guò)1周）；非ICU病區(qū)MRSA感染患者則以住院時(shí)間長(zhǎng)和接受手術(shù)者居多，詳見(jiàn)表4。

2.4 臨床表現(xiàn) 本組調(diào)查發(fā)現(xiàn)MRSA主要以下呼吸道感染為最多見(jiàn)，其次為各種手術(shù)切口感染。本調(diào)查中75例次（68.2%）肺部感染患者均有不同程度的發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.3～40.7℃，其中37.3～38.0℃者37例次，占49.3%；38.1～39.0℃27例次，占36%；39℃以上者11例次，占14.7%。血常規(guī)：WBC（1.8～37.5）×109/L，其中（1.8～4.0）×109/L者4例，占5.3%；（4.1～10.0）×109/L者17例，占22.7%；（10.1～20.0）×109/L者49例，占65.3%；（20.1～37.5）×109/L者5例，占6.7%。中性粒細(xì)胞比例52.5%～97.8%，其中52.5～70.0%者4例，占5.3%；70.1%～80.0%者7例，占9.4%；80.1%～90.0%者28例，占37.3%；＞90.0%者36例，占48%。胸部X線檢查常見(jiàn)中下肺紋理增多，有斑片狀陰影為主。13例手術(shù)切口感染者手術(shù)切口及周?chē)つw有紅、腫、熱、痛，且有黃色膿液滲出。9例皮膚創(chuàng)面感染者，其中3例因哺乳期間雙乳紅、腫、熱、痛，并有膿液溢出；3例因糖尿病足感染；3例為皮疹滲出。3例尿路感染患者均有尿頻，尿中有絮狀物，尿檢見(jiàn)白細(xì)胞+～+++。3例咽拭子陽(yáng)性者均為上呼吸道感染，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱。有6例患者為血液感染，體溫波動(dòng)在37.6～39.7℃，血常規(guī)：WBC（14.0～22.5）×109/L，NE80.8%～97.6%，均CRP＞125mg/L，其中有2例為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI），表現(xiàn)為體溫、血常規(guī)、CRP均有明顯升高，并伴有多臟器功能衰竭，常見(jiàn)直接膽紅素和總膽紅素升高，血肌酐最高者達(dá)675μmol/L，PaCO2升高，呼吸困難，血壓下降等。另有1例為胃腸道感染，患者有腹瀉和高熱，大便中有膿液，大便培養(yǎng)見(jiàn)MRSA。

表4 MRSA感染的影響因素

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 本組直接在調(diào)查期間死亡19例，其中17例死于原發(fā)疾病，2例直接死于肺部MRSA感染，另有自動(dòng)出院4例。在培養(yǎng)見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果后根據(jù)藥敏結(jié)果使用萬(wàn)古霉素28例次，有效23例次，占82.1%；利奈唑胺17例次，有效14例次，占82.4%；替考拉寧27例次，有效19例，占70.4%；氟喹諾酮類(lèi)23例次，有效20例，占87.0%；阿奇霉素7例，有效5例，占71.4%；慶大霉素5例，有效3例，占60%。2例CRBSI者均于培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告前即已拔出深靜脈導(dǎo)管，均加用萬(wàn)古霉素治療且有效。1例胃腸道感染者經(jīng)口服萬(wàn)古霉素0.25g 2次/d× 7d；3例乳腺膿腫者均經(jīng)膿腫切開(kāi)引流，并靜脈應(yīng)用萬(wàn)古霉素或替考拉寧；3例尿路感染者經(jīng)膀胱沖洗，并予氟喹諾酮類(lèi)抗生素口服3～7d；1例患者上呼吸道感染者經(jīng)口服阿奇霉素后高熱消退，咳嗽、咳痰較前改善。有效者表現(xiàn)為在使用敏感的抗生素后體溫在4～7d內(nèi)下降，肺部感染者胸部X線檢查示肺部斑片狀陰影較前減少，糖尿病足潰爛處有好轉(zhuǎn)，手術(shù)切口愈合無(wú)滲出，皮疹消退，雙乳紅、腫、熱、痛消退等，復(fù)查標(biāo)本培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，外周血白細(xì)胞、CRP、中性粒細(xì)胞比均下降至正常，且肝腎功能改善。上述抗生素治療療程10～20d，停藥后感染無(wú)反復(fù)。

3 討論

MRSA感染臨床表現(xiàn)主要為皮膚軟組織感染、肺炎、毒素休克綜合征等。自1961年英國(guó)Jevons發(fā)現(xiàn)了首例MRSA后，MRSA逐漸成為全世界醫(yī)院感染的主要病原菌，并與乙型肝炎、艾滋病一起被稱為當(dāng)今世界三大感染頑疾[4-5]。

本研究結(jié)果顯示，ICU發(fā)生MRSA感染最多。ICU患者一般基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重，侵入性操作較頻繁，易被感染；在培養(yǎng)確定為MRSA感染時(shí)，根據(jù)藥敏結(jié)果迅速使用抗生素后并去除感染的導(dǎo)管、引流膿液則療效佳，因此，及時(shí)采集標(biāo)本并根據(jù)藥敏使用敏感有效的抗生素，并去除感染的導(dǎo)管或作膿液引流，能最大限度地控制疾病的進(jìn)展，明顯改善患者的預(yù)后[6]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)MRSA感染與患者年齡大、住院時(shí)間長(zhǎng)、各種侵入性操作以及廣譜抗生素的長(zhǎng)期使用有關(guān)，與相關(guān)報(bào)道一致[7]。基礎(chǔ)疾病越多越嚴(yán)重，機(jī)體免疫力下降，使原本定植在體表的MRSA菌侵入機(jī)體，感染MRSA的概率增加。侵入性操作包括氣管插管、氣管切開(kāi)、手術(shù)、導(dǎo)尿、靜脈置管等，直接破壞了人體的物理屏障，更易引起感染。

調(diào)查結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，ICU與普通病房患者感染MRSA的高危因素并不相同，ICU以患者年齡＞80歲及合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病且侵入性操作頻繁者為多，而非ICU病房則以住院時(shí)間長(zhǎng)和接受手術(shù)者感染率較高，與丁麗麗等[6]報(bào)道相近。因此，在醫(yī)院MRSA感染防控方面，ICU應(yīng)與普通病房各有側(cè)重。在ICU一方面要加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)管路消毒、氣管套管定期更換等操作環(huán)節(jié)的管理，以降低MRSA下呼吸道感染發(fā)生的概率；另一方面，要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生，切斷接觸傳播的途徑，盡量減少或避免侵入性操作，且在侵入性操作時(shí)保證無(wú)菌操作的環(huán)境。普通病房在做好接觸隔離的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)皮膚軟組織和手術(shù)部位的感染預(yù)防，尤其是免疫力低下的患者，手術(shù)切口的感染會(huì)加大治療難度。因此，在查看不同患者前醫(yī)護(hù)人員戴好口罩以及在檢查前后洗手，加強(qiáng)無(wú)菌操作和對(duì)術(shù)后的切口護(hù)理，大力加強(qiáng)手衛(wèi)生及科學(xué)進(jìn)行消毒滅菌工作是防控MRSA的重中之重[8]。

本研究結(jié)果顯示，MRSA對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素均耐藥，這可能與MRSA攜帶mecA基因有關(guān)，mec編碼和調(diào)控的PBP2a對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的親合力很低，PBP2a可不受β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素抑制而替代其它PBPs，起到催化細(xì)胞壁合成的作用從而使細(xì)菌存活，且MRSA能夠通過(guò)耐藥基因的轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，它能特異性地打開(kāi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物分子結(jié)構(gòu)中的β-內(nèi)酰胺環(huán)，使其失去抗菌活性。MRSA的多耐藥與葡萄球菌染色體盒（SCCmec）有關(guān)，醫(yī)院獲得性MRSA主要攜帶II、III型SCCmec，這些基因片段較大，能攜帶多個(gè)耐藥基因，從而產(chǎn)生多耐藥。本研究顯示MRSA對(duì)氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)呈不同程度的耐藥。本研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、替考拉寧和萬(wàn)古霉素耐藥的MRSA菌株，說(shuō)明這3種藥物治療MRSA感染仍有效，但必須注意若長(zhǎng)期使用，患者有繼發(fā)真菌感染或增加細(xì)菌耐藥率的可能，更有誘導(dǎo)產(chǎn)生萬(wàn)古霉素耐藥金葡菌（VRSA）及萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）的危險(xiǎn)[8-9]，另外，糖肽類(lèi)抗生素對(duì)老年患者甚至?xí)斐赡I功能損害。

綜上所述，MRSA感染是臨床上的一個(gè)極大挑戰(zhàn)，積極治療原發(fā)病，做好隔離工作，避免長(zhǎng)期使用廣譜抗生素以減少M(fèi)RSA感染的發(fā)生。在發(fā)現(xiàn)MRSA感染時(shí)及時(shí)清除感染灶，合理使用有效的抗生素，從而緩解患者的病情，改善預(yù)后。

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[2]Carlos G.Teran,Current role of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus among children with skin and soft tissue infections[J].Pediatr Rep,2012,4(1)：14-16.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,2001：10-12.

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（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦）

Nosocomial infection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus:a retrospective anylysis

Objective To investigate the risk factors,antibiotic susceptibility rate and clinical sequelae of nosocomial infection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA).MethodsOne hundred and ten strains of MRSA were isolated from Feb 2011 to Jan 2013.Drug resistance and clinical curative effect was retrospectively analyzed.ResultsMRSA infection mainly distributed in ICU,neurology and VIP Wards,and the strains of MRSA were mainly isolated from the sputum,the secretion of operative and skin wound,accounting for 68.2%,11.2%and 8.2%,respectively.MRSA isolates were resistant to penicillins, cefhalosporins and carbapenems;and the resistance to flouroquinolones,macrolides and aminologycosides varied among strains.The isolates were all sensitivive to teicoplanin,tigecycline,vancomysin,linezolid,furadantin and quinupristin/dalfopristin. In ICU over 90%patients with MRSA infection were those over age of 80,undergoing invasive procedures and long-time using broad-spectrum antibiotics;while in other wards most patients with MRSA infection were those undergoing operation and having long stay in the hospital.ConclusionNosocomial MRSA infection usually occurs in patients with multiple underlying diseases, undergoing invasive operation and the long-term using broad-spectrum antibiotics.The clinical isolates of MRSA are multiple drug resistant and the clinical manifestation were complex.

Methicillin-resistant staphylococcus aureus High risk factors Antibiotic resistance rate

2013-11-29）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（邢茜）；浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU（江榮林、馬偉斌、雷澍、王靈聰、智屹惠、吳艷春、黃立權(quán)、朱美飛）

江榮林，E-mail:jiangronglin@126.com