經皮動脈穿刺內瘺造影在透析患者內瘺功能不良時的應用

陳其軍 鄔民香 應一櫻 范汪洋 陳潔 朱飛波 顧錢峰

經皮動脈穿刺內瘺造影在透析患者內瘺功能不良時的應用

陳其軍 鄔民香 應一櫻 范汪洋 陳潔 朱飛波 顧錢峰

終末期腎病需行維持性血液透析的患者逐年增加，動靜脈內瘺因其使用壽命長、方便、安全而成為臨床上最常用的血管通路[1]。但長期穿刺、感染、患者內環境紊亂等高危因素，可造成動靜脈內瘺功能不良甚至喪失，會影響透析患者的透析質量及生活質量，故需早期診斷并進行干預，從而延長其使用壽命。目前多層螺旋CT血管成像(CTA)在評估透析患者血管通路上得到廣泛應用，但需較大劑量對比劑。本院采用經皮動脈穿刺法行內瘺血管造影，獲得滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院腎內科2009-09—2012-12自體動靜脈內瘺（前臂橈動脈頭靜脈內瘺）功能不良的維持性血液透析患者46例。臨床表現為血液透析時血流量不足、內瘺雜音減弱或者消失、手部腫脹疼痛等，但24h尿量仍＞200ml。其中男性27例，女性19例，年齡28～78歲，平均59歲。患者內瘺使用年限2.5～6年，平均3.5年。

1.2 方法 使用西門子Arti U中型C臂X線機進行檢查。患者平臥，以泰爾茂20G密閉式靜脈留置針為穿刺針，選擇距動靜脈內瘺瘺口3cm以上處的橈動脈（搏動明顯處）或者肘前窩內側近端5～6cm處為穿刺點，直接穿刺，成功后經高壓注射器注入非離子型對比劑碘佛醇注射液（安射力），速率為1ml/s，總量約2～4ml，造影圖像采集4幀/s。行正側位造影，必要時予斜位造影。檢查完成后壓迫止血10min，然后加壓壓迫包扎3～60min。

2 結果

所有患者檢查經過均順利，動脈流入道、動靜脈吻合口和靜脈流出道等均能清晰顯影，獲得動態圖像，清楚顯示血管的狹窄部位、程度及長度等。46例透析患者中，4例流入道橈動脈狹窄（圖1），4例動靜脈內瘺吻合口狹窄，23例流出道頭靜脈狹窄（圖2），11例流出道頭靜脈狹窄伴靜脈瘤樣改變（圖3），4例動靜脈內瘺吻合口狹窄伴靜脈流出道狹窄（圖4）。分析影像，發現有23例患者靜脈狹窄程度＞75%，15例＜75%；19例有多發性狹窄。據此結果分別對46例患者行相應措施解決內瘺功能不良問題，行PTA治療12例，內瘺重建19例患者，內瘺新建15例。

圖1 橈動脈狹窄伴頭靜脈狹窄

圖2 頭靜脈流出道狹窄伴近心端閉塞

圖3 直接肱動脈穿刺造影正位，靜脈流出道狹窄伴瘤樣擴張，尺動脈顯示

圖4 內瘺吻合口及頭靜脈流出道狹窄，吻合口狹窄顯示不清

3 討論

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線，內瘺功能良好是確保透析其質量和生活質量的前提，內瘺功能不良越來越被人們關注[2]。在美國，血管通路功能不良或喪失是透析患者住院及死亡的最常見原因，因此，對患者內瘺的早期檢測及評估極其重要[3]。

隨著臨床醫師對保護患者殘余腎功能（RRF）的認識逐漸提高，人們也開始重視RRF的保護。研究發現，殘余腎尿素清除指數（Kt/v）每增加1，患者死亡危險風險下降65%；RRF完全喪失是導致透析患者病死率高的重要原因[4-5]。RRF還能改善透析患者的鈣磷代謝、營養不良和貧血，并降低炎癥標志物，減少患者透析時間，降低患者病死率等[6]。所以在使用含碘的對比劑進行影像學檢查時，應盡量使用能滿足診斷需要的最低劑量來保護患者的RRF。目前CTA應用較廣泛，但其輻射量大，同時由于需要注入較大劑量對比劑（同側血管注入約50～60ml，對側血管注入約100ml），不可避免會對透析患者RRF造成一定損傷。我們采用經皮動脈穿刺法，僅需注入極少量對比劑（約5ml）行動靜脈內瘺血管造影，可動態清晰顯影，獲得滿意效果。

總之，經皮動脈穿刺內瘺造影檢查微創、使用的對比劑量少、成像清晰、可動態立體顯影，尤其能更好地保護透析患者的RRF，可以全面、準確、客觀評估透析患者的內瘺情況，對內瘺修復或重建提供更具價值的依據。此法可作為具有相當RRF的患者明確內瘺情況的首選。但由于經橈動脈穿刺，有穿刺困難且有可能導致橈動脈狹窄，故經皮動脈穿刺法行內瘺血管造影還不能作為前臂橈動脈頭靜脈內瘺的常規檢查方法，需經大樣本研究進一步明確。

[1]Gh K,Mhs M,H R,et al.Primary patency rate of native AV fistula：long term follow up[J].Int J Clin Exp Med，2012,5(2)：173-178.

[2]王笑云.慢性血管通路并發癥防治[J].中國血液凈化,2007,6(7)：352-355.

[3]Lee T,Roy-Chaudhury P.Advances and new frontiers in the pathophysiology of venous neointimal hyperplasia and dialysis access stenosis[J].Adv Chronic Kidney Dis,2009,16(5)：329-338.

[4]Vilar E,Wellsted D,Chandna S M,et al.Residual renal function improves outcome in incremental haemodialysis despite reduced dialysis dos e[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24：2502-2510.

[5]van der Wal W M,Noordzij M,Dekker F W,et al.Full loss of residual renal function causes higher mortality in dialysis patients;findings from a marginal structural model[J].Nephrol Dial Transplant, 2011,26(9)：2978-2983.

[6]王麗妍,張東亮,刁宗禮,等.透析患者殘余腎功能的保護[J].中國血液凈化,2012,11(2)：95-98.

2013-02-28）

（本文編輯：沈叔洪）

315100 寧波市鄞州區第二醫院腎內科（陳其軍、鄔民香、應一櫻、范汪洋、陳潔、朱飛波），影像科（顧錢峰）

鄔民香，E-mail:wuminxiang2007@163.com