腹腔鏡與開腹遠端胃癌根治術療效及對凝血功能影響的對比研究

徐繼 吳芳 倪海濱 孫元水 邵欽樹 葉再元

腹腔鏡與開腹遠端胃癌根治術療效及對凝血功能影響的對比研究

徐繼 吳芳 倪海濱 孫元水 邵欽樹 葉再元

目的 對比腹腔鏡與開腹遠端胃癌根治術的療效及對凝血功能的影響。方法選取行腹腔鏡遠端胃癌根治術的患者56例（觀察組）及同期開腹遠端胃癌根治術患者56例（對照組）。對兩組患者的術中及術后情況、淋巴結清掃數目、并發癥等進行比較分析，并檢測比較兩組患者術前、術后24h凝血酶原國際標準化值（INR）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體（D-D）以及纖維蛋白原（FIB）水平。結果觀察組手術時間長于開腹組，而術中出血量、切口長度、術后首次肛門排氣時間、術后鎮痛藥使用次數、住院時間均少于開腹組，差異均有統計學意義（均P＜0．01）。與手術前比較，僅觀察組患者PT顯著延長，差異有統計學意義（P＜0．05）；與對照組比較，觀察組PT顯著延長，差異有統計學意義（P＜0．05）。與術前相比，兩組患者術后FIB及D-D體均明顯增高，差異均有統計學意義（均P＜0．05）；觀察組患者術后FIB及D-D較對照組明顯增高，差異有統計學意義（P＜0．05）。觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組（10．7%、14．3%），差異有統計學意義（P＜0．05）。結論腹腔鏡遠端胃癌根治術具有安全、術后恢復快等優點，且在淋巴結清掃方面能達到與開腹手術相同的效果，但其可導致患者處于高凝狀態，可能發生血栓性并發癥，應予以重視。

胃癌 胃切除術 腹腔鏡 凝血功能

胃癌是常見的消化道腫瘤，我國平均每年病死率為16/10萬[1]。在胃癌的治療方式中，外科手術仍然是最主要手段。自1994年Kitano等[2]首次報道應用腹腔鏡治療胃癌以來，經過近20年的發展，腹腔鏡胃癌根治術取得了良好的臨床療效。但由于腹腔鏡操作的復雜性及各醫療機構自身的限制，腹腔鏡胃癌手術至今仍未普及。本文旨在對比腹腔鏡和開腹遠端胃癌根治術的療效以及對外周血凝血功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-01—2012-01在浙江省人民醫院行腹腔鏡遠端胃癌根治術且病歷資料完整的患者56例（觀察組），另擇同期行開腹遠端胃癌根治術且病歷資料完整的患者56例作為對照組。納入和排除標準：（1）所有患者術前均經胃鏡病理活檢證實為胃癌。浸潤深度為T1～3期。通過超聲內鏡、CT、或腹腔鏡探查等綜合評估淋巴結轉移范圍局限于第1、2站淋巴結轉移，無遠處臟器及組織轉移，排除T4期胃癌；（2）所有患者術前血常規檢查滿足：白細胞＞3.5×109/L，血小板＞100×109/L，血紅蛋白＞1.0g/L；（3）術前均無血液高凝狀態、靜脈血栓、肺栓塞等，圍手術期均未使用影響凝血功能的藥物；（4）所有患者術前均簽署知情同意書。兩組患者一般資料的比較見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

由表1可見，兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術方法 觀察組：采取氣管插管全醉，常規行胃腸減壓及留置導尿，患者平臥位、兩腿分開，呈“大”字形。術者位于患者左側，助手者位于右側，扶鏡者位于患者兩腿之間。臍下打一10mm孔置腹腔鏡，右中腹腋前線水平打5mm孔，其左下方右腹直肌外緣打12mm孔為主操作孔，相應對稱左側位置各打1孔，為助手操作孔。探查腹腔和盆腔，定位腫瘤，提起胃結腸韌帶，超聲刀游離胃大彎，向右側至幽門下方，胰腺下方打開胰腺包膜、分離，根部離斷結扎胃網膜右動靜脈，清掃第6組淋巴結。沿胃十二指腸動脈向上至肝動脈，根部分離，離斷胃右動脈，清掃第5組淋巴結，向右沿肝總動脈清掃第8組淋巴結。切開肝十二指腸韌帶前的腹膜，顯露肝固有動脈，清掃其前方的淋巴結及脂肪組織，根部分離離斷胃左靜脈，清掃第7組淋巴結，沿胃小彎向上清掃第1組淋巴結。沿結腸向左游離至無血管區，清掃第4、第2組淋巴結，進一步游離十二指腸至幽門下方3～5 cm。上腹正中作長5cm左右切口，切口保護器保護切口，將胃提出至切口外完成消化道吻合，常規放置引流管后關腹。對照組：采用常規開腹手術方法。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量、切口長度、術中淋巴結清掃數、術后首次肛門排氣時間、術后鎮痛藥使用次數、住院時間，及術前、術后凝血功能[24h凝血酶原國際標準化值（INR）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體（D-D）以及纖維蛋白原（FIB）]情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件，計量資料以表示，組間及組內比較采用t檢驗；組間計數資料的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后一般情況的比較 見表2。

表2 兩組患者術中及術后一般情況的比較

由表2可見，觀察組手術時間長于開腹組，而術中出血量、切口長度、術后首次肛門排氣時間、術后鎮痛藥使用次數、住院時間均少于開腹組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），僅淋巴結清掃數的差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術前、術后凝血功能的比較 見表3。

由表3可見，與手術前比較，兩組患者APIT及INR均無明顯變化（均P＞0.05），觀察組患者PT顯著延長，且差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組患者術后APTT及INR差異無統計學意義（P＞0.05），但PT顯著延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。與術前相比，兩組患者術后FIB及D-D均明顯增高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者術后FIB及D-二聚體較對照組明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較 兩組患者均未出現死亡病例。觀察組術后出現淋巴瘺1例，胃癱2例，下肢深靜脈血栓3例，術后并發癥發生率為10.7%；對照組術后出現胰瘺2例，胃癱4例，腸梗阻1例，敗血癥1例，并發癥發生率為14.3%。觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術前、術后凝血功能的比較

3 討論

3.1 臨床療效

3.1.1 根治程度 經過近20年的發展，腹腔鏡胃癌根治術的技術已被越來越多的外科醫師所掌握，因其具有創傷小、術后恢復快、住院時問短等優點而備受親睞，其近、遠期療效也得到充分肯定。但是，目前臨床上對于進展期胃癌能否施行腹腔鏡手術尚存在一定爭議，主要原因是腹腔鏡胃癌手術能否達到與開腹手術相同的安全性：（1）能否充分切除腫瘤組織，保證足夠的切緣；（2）淋巴結清掃是否徹底；（3）操作中是否能執行無瘤原則。Tanimura等[3]回顧性對比分析235例腹腔鏡胃癌D2根治術和200例開腹手術發現，兩組平均淋巴結清掃數目分別為31枚和30枚，差異無統計學意義，說明腹腔鏡胃癌手術在淋巴結清掃方面完全可達到開腹手術的效果。本組術中平均淋巴結清掃數目為（21.50±4.14）枚，與對照組無明顯差異，并發癥發生率亦無明顯差異，證明腹腔鏡胃癌根治術具有滿意的根治效果。

3.1.2 術后并發癥 Huscher等[4]報道，腹腔鏡胃癌手術組手術并發癥發生率及術后病死率分別為26.7%、3.3%，與開腹組27.6%、6.7%相當。王家鑌等[5]回顧性對比分析218例行腹腔鏡胃癌D2根治術與311例傳統開腹胃癌D2根治術發現，全組患者術后并發癥發生率和病死率分別為16.1%、0.8%；腹腔鏡組和開腹組并發癥發生率（11.9%、19.0%）的比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后病死率（0.5%、0.9%）的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.1.3 療效 Ohtani等[6]報道，腹腔鏡胃癌組術后近期療效明顯優于開腹胃癌組。本研究結果顯示，觀察組術后首次肛門排氣時間、術后鎮痛藥使用次數、住院時間均明顯少于對照組。對于中遠期療效，Kitano等[7]對行腹腔鏡胃癌根治術的116例早期胃癌患者平均隨訪45個月，未發現復發及轉移者。Tanimura等[3]觀察612例行腹腔鏡胃癌根治術的早中期胃癌患者，對比同時期開腹胃癌患者情況，隨訪7年結果顯示兩組生存曲線及分期類似，說明腹腔鏡胃癌根治術較開腹胃癌根治術有較好的近期臨床療效，且有相當的中遠期療效。

3.2 對凝血功能的影響 凝血過程是一系列凝血因子連鎖激活的復雜過程，PT、APTT是反映血漿中相關凝血因子水平的指標；FIB是反映集團凝血功能的重要指標；D-D是交聯性纖維蛋白在纖溶酶降解后形成的特異產物，為體內高凝狀態及繼發纖溶亢進的分子標志物。檢測上述指標可靈敏且準確地反映機體凝血狀態。血栓性疾病特別是深靜脈血栓是手術后嚴重并發癥之一，發現或處理不及時，會進一步惡化，甚至危及患者生命[8-9]。19世紀中期，Virchow提出術后深靜脈血栓形成的3項因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態,至今已被國內外學者公認。腹腔鏡手術時的氣腹以及頭高腳底體位會造成的靜脈血流滯緩，損傷內皮細胞，進而激活凝血及纖溶系統，阻礙抑制因子與凝血因子的結合，靜脈瘀滯還可導致血管內膜微小撕裂，從而導致內膜下膠原纖維暴露，參與凝血過程，這些都可導致高凝狀態及凝血功能改變[10-12]。本研究發現，無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，術后患者PT均顯著延長，D-D及FIB均顯著升高，相對于傳統手術，腹腔鏡手術后患者PT時間延長更加明顯，D-D及FIB水平也進一步升高。由此可見，腹腔鏡胃癌根治術由于存在促凝及血栓形成的誘因，術后患者處于明顯的高凝狀態，存在術后發生血栓性疾病的風險，應在圍手術期采取積極預防措施。

盡管腹腔鏡胃癌根治術的療效已得到肯定，但至今仍未有大宗臨床隨機對照研究證明其確切療效，且胃癌根治術操作流程復雜、難度大，腹腔鏡視角缺乏易于識別的解剖學標志和整體解剖方位感，缺乏如開腹手術各種拉鉤的暴露和充足的手術助手協作，不可能同傳統開腹手術一樣對整個手術視野充分暴露，故在腹腔鏡下完成胃癌根治術對操作人員的腹腔鏡操作技巧及助手的配合要求均較高[13]。隨著腹腔鏡胃癌根治術的規范與技術的進一步成熟以及手術器械的更新，腹腔鏡胃癌根治術對腹膜種植轉移的影響逐步明確，腹腔鏡胃癌根治術必將在胃癌手術中扮演越來越重要的角色。

[1]胡偉國,鄭民華,馬君俊,等．腹腔鏡根治術在早期胃癌治療中應用價值[J]．中國實用外科雜志,2007,27(11)：876-878．

[2]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al．Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J]．Surg Laparosc Endosc,1994,4(2)：146-148．

[3]Tanimura S,Higashino M,Fukunaga Y,et al．Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer[J]．Surg Endosc,2005,19(9)：1177-1181．

[4]Huscher C G,Mingoli A,Sgarzini G,et al．Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer：five-year results of a randomized prospective trial[J]．Ann Surg,2005,241(2)：232-237．

[5]王家鑌,黃昌明,鄭朝輝,等．腹腔鏡胃癌D2根治術218例療效評價[J]．中華外科雜志,2010,48(7)：502-505．

[6]Ohtani H,Tamamori Y,Noguchi K,et al．Meta-analysis of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for gastric cancer[J]．J Surg Res,2011,171(2)：479-485．

[7]Kitano S,Shiraishi N,Kakisako K,et al．Laparoscopy-assisted Billroth-I gastrectomy(LADG)for cancer：our 10 years'experience [J]．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002,12(3)：204-207．

[8]王美堂,姚小鵬,李強,等．肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成住院患者相關危險因素的分析[J]．第二軍醫大學學報,2004,25(7)：740-742．

[9]Waheed Gul,M D,Khurram Abbass,et al．Thrombosis of portal venous system after laparoscopic cholecystectomy in a patient with prothrombin Gene mutation[J]．JSLS,2012,16(1)：166-168．

[10]Gao Y F,Zhang G L,Zhong M,et al．Evaluations of pre-thromboembolic state in patients undergoing total abdominal or laparoscopic hysterectomy[J]．Journal of Southern Medical University,2011,31(3)：529-530．

[11]Garg P K,Teckchandani N,Hadke N S,et al．Alteration in coagulation profile and incidence of DVT in laparoscopic cholecystectomy[J]．J Surg,2009,7：130-135．

[12]Shapiro R,Vogel J D,Kiran R P．Risk of postoperative venous thromboembolism afterlaparoscopic and open colorectal surgery：an additional benefit of the minimally invasive approach [J]?Dis Colon Rectum,2012,54：1496-1502．

[13]蘭遠志,余佩武,錢鋒,等．腹腔鏡胃癌根治術團隊中助手的配合與體會[J]．中華胃腸外科雜志,2012,15(2)：185-186．

Comparison of laparoscopic assisted with open distal gastrectomy for patients with gastric cancer

Objective To compare the clinical effects between laparoscopic assistance and open distal gastrectomy for patients with gastric cancer．MethodsFifty six patients with gastric cancer underwent laparoscopic assistance distal gastrectomy(group L)and 56 cases received open distal gastrectomy(group O)were included in the study．The intraoperative and postoperative information,the number of dissected lymph nodes,postoperative complications were compared between two groups．The prothrombin international normalized value(INR),prothrombin time(PT),activated partial thromboplastin time(APTT),D-dimer and fibrinogen(FIB)levels were measured before and after operation in both groups．ResultsThe operative time in group L was significantly longer than that in group O．However，the mean blood loss，the frequency of analgesics use after operation were less and first flatus time,total hospital stay were shorter in group L than those in group O(all P＜0．01)．The postoperative prothrombin time(PT)was significantly increased than that before operation in group L(P＜0．05),and PT in group L was also significantly higher than that in group O(P＜0．05)．Compared with preoperative levels,D-dimer and fibrinogen(FIB)in both groups were significantly increased(P＜0．05);while the postoperative D-dimer and fibrinogen(FIB)levels in group L were significantly higher than those in group O(P＜0．05)．The postoperative complications in group L were significantly lower than those in group O (10．7%vs 14．3%,P＜0．05)．ConclusionLaparoscopic-assisted distal gastrectomy is a safe and feasible procedure,but it may lead to hypercoagulative state and thrombotic diseases．

Gastric cancerGastrectomy Laparoscopy Coagulation function

2013-08-30）

（本文編輯：歐陽卿）

浙江省醫藥衛生科學研究基金項目（2013KYB017）

310014 杭州，浙江省人民醫院胃腸外科（徐繼、孫元水、邵欽樹、葉再元），望江山院區普外科（倪海濱）；溫州醫科大學研究生院（吳芳）