從美國心律學會最新專家共識看我們需要什么樣的電生理實驗室？

晴天 華偉

從美國心律學會最新專家共識看我們需要什么樣的電生理實驗室？

晴天 華偉

美國心律學會（HRS）近日發(fā)表了“關于電生理實驗室標準的專家共識聲明”[簡稱“共識”，文章刊登于《心臟節(jié)律》（Heart Rhythm）雜志]。該共識涵蓋電生理實驗室的布局設計、儀器設備、實驗室人員及資質、操作流程、質量控制、職業(yè)健康防護等方方面面，以期為相關人員提供建議和指導，從而進一步優(yōu)化治療效果、使患者風險最小化，并為醫(yī)務人員提供一個安全、良好的工作環(huán)境。

1 電生理實驗室的演變

第一代（20世紀60年代末、70年代初）：第一代電生理實驗室往往與心臟介入導管室共享操作空間，通常采用便攜式C臂X線機。

第二代（20世紀80年代）：引入導管消融和心血管置入式電子裝置（CIED），心臟起搏器置入術從外科逐漸向心電生理領域轉移，電生理操作越來越復雜，電生理實驗室所需空間增大，影像設備開始升級。

第三代：導管消融在臨床的成功應用和各種先進的器械治療推動了第三代電生理實驗室的出現(xiàn)。先進的標測系統(tǒng)和不斷改進的導管消融技術使人們對各種心律失常的解剖學和發(fā)生機制有了更深的認識。電生理操作更加復雜，儀器更加先進，對操作人員的要求也更高了。

2 實驗室外部環(huán)境

高度復雜的操作或在某些特殊患者中的操作不應在獨立的電生理實驗室（指獨立于醫(yī)院之外的電生理實驗室）進行。

在患者發(fā)生危及生命的并發(fā)癥時，應可立即獲得急診手術支持。

只有在電生理學專家、外科醫(yī)生、麻醉師、重癥監(jiān)護師協(xié)同合作的中心，才能對危重患者進行高風險操作。

3 實驗室設備

電生理實驗室均應配備基本的監(jiān)護系統(tǒng)，包括12導聯(lián)心電圖和24導聯(lián)以上心電生理記錄儀。實驗室必須配備雙相波除顫器及備用除顫器。麻醉車上應備有氣管插管設備、鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥等。應隨時準備心包穿刺術、胸腔穿刺術、開胸手術等所需的用品。可編程式電刺激系統(tǒng)必須提供可靠、準確、有效的電刺激。復雜的射頻消融術應采用先進的標測系統(tǒng)。在進行復雜操作時，心腔內超聲（ICE）可能是一種有效的輔助成像方式。在緊急或特殊情況下，應該能夠很方便地進行經胸和經食道超聲心動圖檢查。綜合數(shù)據(jù)顯示系統(tǒng)應能夠靈活、有效地顯示數(shù)據(jù)。

4 室內布局設計

電生理實驗室的布局設計通常參照心臟介入導管室，但由于操作方式不同、使用的設備不同，理想的電生理實驗室應進行相應的調整（圖1）。

建議操作室最小面積為350平方英尺（不包括控制室，約為32.5m2）。

參照手術室的空氣質量標準，完善通風過濾除菌裝置，控制室內溫度。

在鉸接臂上，至少有一臺手術照明燈，光照面積可以覆蓋主要操作區(qū)域；護理區(qū)和麻醉區(qū)有專門的光照。

操作室和控制室之間理想的通信設備是隨時連線、全雙工通信（雙方可以同時發(fā)送和接受信息）、雙向對講系統(tǒng)。

5 實驗室人員及資質

實驗室人員包括各級醫(yī)生、麻醉師、護士和技師等，所有工作人員都應獲得相應的資質認證，并持續(xù)接受繼續(xù)教育。由于電生理操作的復雜性，患者的安全和良好預后在很大程度上取決于醫(yī)生的操作水平。如果操作復雜、需要使用更多設備，則應配備額外的工作人員。在電生理介入操作中，麻醉應成為必不可少的一個環(huán)節(jié)。每臺侵入性操作至少需配備一個注冊護士。

圖1 室內布局設計

6 操作事宜

在電生理介入操作前，最好向患者完整描述整個操作，包括預期成功率和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

在操作前，須洋細詢問患者病史，進行體格檢查。對需要長期和（或）圍手術期抗凝治療的患者進行仔細評估。

在大多數(shù)接受電生理檢查或射頻消融治療的患者中，暫停控制心臟節(jié)律的藥物（包括β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑）以誘發(fā)、標測利消除心律失常。

所有涉及左心的操作必須使用肝素抗凝（活化凝血時間≥250～350秒），對肝素過敏者可用比伐盧定替代。

心電記錄系統(tǒng)的噪聲信號應盡可能降至最低。

醫(yī)生和其他實驗室人員必須能識別潛在并發(fā)癥，并知道自己應采取的措施。

患者能否出院須綜合考慮操作的情況、患者年齡及健康狀況、潛在并發(fā)癥、患者（或家屬）察覺并發(fā)癥的能力等。

7 質量控制與職業(yè)健康防護

建立內部質量保證/質量改進（QA/QI）機制是成熟的電生理實驗室必不可少的一部分。為保證醫(yī)療質量，需要確保從業(yè)人員資質，追蹤和記錄手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等，確保器械設備正常運轉。

在職業(yè)防護方面，建議影像設備應提供3個參數(shù)：透視時間、輻射劑量和劑量面積乘積。實驗室人員應使用至少0.5mm鉛當量防護圍裙、甲狀腺防護裝置和眼睛防護裝置。每隔6個月應檢查防護鉛衣有無裂縫。遵守感染控制指南，將醫(yī)源性感染的風險減至最小。

8 專家點評

心電生理實驗室未來方向：更專業(yè)、更標準、更規(guī)范——訪中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院華偉教授

華偉教授指出，心電生理專業(yè)在過去30年中發(fā)展迅速，從過去的電生理檢查用于心律失常的診斷，到目前射頻消融治療許多快速性心律失常。心律失常器械治療同樣發(fā)展迅速，過去只有簡單的單腔起搏器，現(xiàn)在有心臟再同步化治療（三腔起搏器）、埋藏式心律轉復除顫器（ICD）等。在介入治療不斷進步及其應用日益廣泛的同時，對電生理實驗室設備、環(huán)境和人員的要求也越來越高。

在儀器設備方面，現(xiàn)在的電生理實驗室不僅要有X光機、心電圖機、普通電生理儀，還需要配備三維標測系統(tǒng)用于心房顫動（房顫）和室性心動過速的消融治療，以提高心律失常介入治療的成功率。電生理實驗室需要常規(guī)配備搶救設備以應對突發(fā)緊急狀況，在ICD的置入過程中，需要誘發(fā)心室顫動以測試除顫閾值，還需要麻醉醫(yī)生和麻醉機等。此外，一些房顫以及室性心動過速射頻消融也需要進行麻醉。電生理實驗室對無菌要求相對較高，隨著心臟置入器械手術量的增加，置入裝置感染的發(fā)生率也隨之增加，成為臨床中并不少見的并發(fā)癥，不僅威脅患者健康，也增加其經濟負擔。種種現(xiàn)實需求要求電生理實驗室的建設更加規(guī)范、標準化，從而提高操作成功率、減少并發(fā)癥、最終使廣大患者獲益。

現(xiàn)階段，國內一些醫(yī)院由于開展心律失常介入治療的數(shù)量有限，并沒有設置專門的電生理實驗室，其導管室既開展心律失常介入治療，又開展冠脈介入治療等，導管室空間有限，同時放置兩套不同的設備，會造成空間擁擠，交叉感染風險也增大。此外，操作電生理設備必須要經過專門的培訓，普通技術員、護士無法完成，三維標測系統(tǒng)的使用更是需要經過長期培訓。建立獨立的電生理實驗室，組建專業(yè)、固定的隊伍是未來發(fā)展的趨勢，也是臨床的需求，有助于提高工作效率。在阜外醫(yī)院心律失常中心，電生理導管室是專用的，專門進行射頻消融和心臟器械置入。一些手術量大的綜合醫(yī)院也在朝建立電生理專用實驗室的方向發(fā)展。

（本文由晴天整理，華偉教授審閱）

（本文轉載自《中國醫(yī)學論壇報》2014年7月24日第40卷第27期總第1412期）

100037 北京，中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院