小切口微型鎖定鋼板與傳統切口鋼板內固定治療跟骨關節內骨折的對照研究

祝海炳 李哲民 施忠民 薛劍鋒 王慶豐 武理國

小切口微型鎖定鋼板與傳統切口鋼板內固定治療跟骨關節內骨折的對照研究

祝海炳 李哲民 施忠民 薛劍鋒 王慶豐 武理國

目的 比較小切口微型鎖定鋼板內固定與傳統L形切口鋼板內固定治療跟骨關節內骨折的臨床療效。方法對20例跟骨骨折患者采用小切口微型鎖定鋼板內固定術治療（A組），其中SandersⅡ型14例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例；18例跟骨骨折患者采用傳統L形切口手術入路鋼板內固定術治療（B組），其中SandersⅡ型9例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例。統計并比較兩組患者手術時間、切口長度、住院天數、術后第1天的VAS評分、術后切口愈合情況、植骨例數、出血量、術后末次隨訪時影像學檢查及術后半年的足部功能[按美國足踝外科協會（AOFAS）踝后足評分評定]。結果所有患者均獲6～15個月（平均10．3個月）隨訪，A組患者手術時間、切口長度、住院天數及VSA評分均少于B組，切口甲級愈合所占的比例大于B組，差異均有統計學意義（P＜0．05或0．01）；兩組植骨例數、術后影像學檢查所見及AOFAS踝后足評分的差異均無統計學意義（均P＞0．05）。結論對SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者，采用小切口微型鎖定鋼板內固定治療，具有手術切口小、創傷小、手術時間短、住院時間短、切口并發癥少、療效確切等優點。

跟骨 骨折 內固定

跟骨骨折在臨床上比較常見，且多為關節內骨折， 如處理不當容易出現足部疼痛、僵硬，行走困難等后遺癥，給生活帶來很多不便[1]，目前對跟骨關節內骨折的最佳治療方法尚未達成共識，但移位＞2mm的跟骨關節內骨折仍是手術治療的絕對指征。跟骨外側L形切口切開復位解剖鋼板內固定術臨床上應用最為廣泛[2]，但術后切口皮瓣壞死、裂開、感染等并發癥發生率高[3]，嚴重影響了骨折的最終治療效果。為減少跟骨關節內骨折術后軟組織并發癥，近年來臨床上已逐漸開始采用微創手術治療跟骨骨折，我們也采用小切口微型鎖定鋼板內固定治療跟骨關節內骨折，并與傳統入路內固定術進行了對照研究，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 舟山市中醫骨傷聯合醫院2011-03—2013-04收治急性閉合性跟骨骨折患者38例，均為Sanders分型Ⅱ型以上，不合并其他足踝部骨折，按就診日期單雙號分為采用小切口微型鎖定鋼板內固定的A組（20例）及傳統L形切口解剖型鋼板內固定的B組（18例），兩組患者性別、年齡、骨折側別及分型等基本資料的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 A組 入院后3～4d手術（不必等局部腫脹完全消退，看到皮膚有少量褶皺才手術）。患者行蛛網膜下腔阻滯麻醉后側臥位，患肢在上，驅血后大腿上止血帶，置于屈髖屈膝位，以便手術操作及X線透視。跗骨竇切口起自外踝尖下方一橫指，沿腓骨肌腱上緣，遠端指向第4跖骨基部，長約5cm左右，逐層切開，銳性分離，于切口下方顯露并切開腓骨肌腱鞘，游離腓骨肌腱，并向后下方牽開，顯露跟腓韌帶并于跟骨外側壁止點處切開，顯露距下關節和相應骨折線。直視下將關節面復位，糾正內翻畸形及恢復跟骨高度，用手指骨剝翹撥上抬下蹋移位后關節面骨塊，克氏針臨時固定，手法擠壓復位膨隆的外側壁，恢復其正常寬度。C形臂X線機透視示骨折對位對線恢復后，選擇5～6孔2.7mm微型鎖定鋼板將其根據跟骨外形作適當預彎塑型（國產鋼板為上海浦衛公司特制長度螺釘鋼板，進口鋼板為瑞士Synthes公司微型鎖定鋼板），經切口置于關節面下方外側部，經鎖定孔擰入螺釘，“排釘技術”支撐固定后關節面，同時將后關節面骨塊與跟骨前部骨塊橋接固定。根據骨缺損情況，選擇性植入同種異體骨。固定完成后沖洗切口并逐層關閉，切口內放置負壓引流管，彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 B組 一般在傷后7～10d局部腫脹基本消退后手術。采用外側L型切口[4]，患者側臥位，切口始于外踝上3～5cm、跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點，向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，再折向前，至第五跖骨基底近側1cm。在其縱向部分，腓腸皮神經行走在腓骨長肌腱的后緣；在其橫向部分，外踝尖和第五跖骨基底的連線與切口相交處為腓腸皮神經的走行點。在腓骨長肌腱鞘深面將跟骨外側面所有軟組織連同骨膜整塊向上掀起，形成全厚皮瓣，掀起的皮瓣中包括腓骨長、短肌腱和腓腸神經。皮瓣掀起后采用無牽拉技術敞開切口，即用3枚克氏針分別插入腓骨遠端、距骨和骰骨，將其彎曲牽開切口皮瓣，充分顯露骨折端和距下關節，直視下將后關節面及跟距關節復位后用克氏針臨時固定，上解剖型鋼板，如骨缺損較大，植入同種異體骨或自體髂骨。術后切口內放置引流管24～48h。

1.3 術后處理 A組術后靜脈滴注抗生素1次，24h后拔除引流管，第2天起即可活動踝關節及足趾，無需石膏固定；術后2周拆線，根據骨折愈合情況，決定負重時間。B組術后靜脈滴注抗生素1次，根據引流量24～48h拔除引流管；為減少皮膚張力，用石膏托在踝關節外翻位固定1周，術后第2天起活動足趾，待創口愈合良好后再活動踝關節，12周起完全負重活動。所有患者出院后隨訪6～15個月，平均10.3個月。

1.4 觀察指標 觀察并比較兩組患者的手術時間、切口長度、術中出血量、植骨例數、切口愈合情況、住院時間、術后第1天的VSA疼痛評分、術后末次隨訪時影像學檢查及術后半年美國足踝外科協會（AOFAS）踝后足評分[5]。切口愈合情況按臨床切口愈合標準進行評判，甲級指愈合好，無不良反應；乙級指愈合欠佳，切口有炎癥反應，但未化膿；丙級指創口化膿感染，需要切開引流及進一步修復。

1.5 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件，計量數據以表示，組間比較采用t檢驗，兩組計數資料的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期一般資料的比較 見表2。

表2 兩組患者圍手術期一般資料的比較

由表2可見，A組患者手術時間、切口長度、住院天數及VSA評分均少于B組，切口甲級愈合所占的比例則大于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）；兩組植骨例數及術中出血量的差異則無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者末次隨訪時影像學檢查所見的比較 見表3。

由表3可見，兩組患者末次隨訪時影像學檢查所見的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表3 兩組患者末次隨訪時影像學檢查所見比較

2.3 兩組患者術后AOFAS踝后足評分評分的比較 見表4。由表4可見，兩組患者術后半年AOFAS踝后足評分各項指標的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表4 兩組患者術后AOFAS踝后足評分比較

3 討論

3.1 小切口鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折的背景 移位性關節內跟骨骨折采用何種治療方式一直存在著爭論，沒有統一的治療標準。Kundel等[6]報道切開復位內固定組淺表軟組織并發癥發生率為7%，總并發癥發生率為30%。為減少軟組織并發癥，Forgon和Zadravecz使用閉合復位經皮內固定技術治療移位性關節內跟骨骨折，265例患者中大多數取得了優良的治療效果；Gavlik等報道50例SanderⅡ型跟骨骨折在內鏡下經皮固定后，AOFAS評分為93.7分，未出現軟組織并發癥[7]。近年來不同的手術入路和內固定方式已被成功應用于跟骨骨折手術，很多醫生選擇使用外側L形切口放置鋼板。陳志偉等[8]認為切開復位解剖型鋼板內固定是治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的有效方法。但采用外側L形入路存在軟組織容易出現并發癥的風險，其原因在于45%的跟骨血液供應來源于外側壁血管[9]；外側L形入路會影響跟骨外側壁中前部外傷后的血管重建，手術后切口并發癥發生率從0升至33%[10]；腓腸神經及復合型區域疼痛綜合征的發生率也高達10%左右[11]。為了減少開放手術的并發癥，有學者建議減小切口，避免過多破壞軟組織，結果發現軟組織并發癥大大減少。

3.2 小切口鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折的優點 手術是治療跟骨關節內骨折的最有效方法，L型外側擴大切口是最常用經典入路，該切口優勢在于能完整顯露跟骨及距下關節，并能保護腓腸神經，降低腓骨肌腱炎的發病率；它暴露全面，安放跟骨解剖型鋼板后固定牢固；但其軟組織剝離大，術后皮瓣壞死、切口裂開、切口感染等并發癥發生率較高，處理較為棘手。我們采用的小切口復位內固定技術上相對簡單，小切口經跗骨竇間隙入路，為外踝下方腓骨肌腱上緣、跗骨竇部位的橫切口，可同時暴露跟骨后關節面及跟骰關節面，直視下完成復位，也可同時完成植骨，減少了對周圍軟組織的剝離，大大降低了手術后軟組織并發癥的發生率。采用微型鎖定鋼板固定，通過關節面下方的“排釘”技術獲得關節面的穩定支撐，即使對于骨質疏松骨折也能有較好的把持力。本文A組患者術后3個月全部恢復正常行走，經隨訪無一例出現軟組織并發癥，而且與傳統手術入路的B組比較，在手術時間、切口長度、住院天數、VSA評分及切口愈合情況方面差異均有統計學意義，且隨訪過程中沒有出現復位的丟失和創傷性關節炎。

3.3 小切口鎖定鋼板內固定治療跟骨關節內骨折的適應證 對于跟骨關節內骨折，非手術治療難以達到解剖復位，會導致大量的后遺癥。俞光榮等[12]認為跟骨骨折為一種嚴重而復雜的創傷，術中良好的復位及可靠的固定是取得良好療效的保證。傳統的外側L形切口雖然對骨折暴露良好，但切口創傷大，術后皮瓣壞死、傷口感染等軟組織并發癥發生率高（據文獻報道可達16%～25%[13]）。隨著微創技術的發展，跟骨骨折的治療方法也隨之創新，目前認為并非所有的跟骨骨折都必須采用傳統手術入路，但是關節面損傷嚴重的患者采用微創技術可能會適得其反，我們一般選擇SandersⅡ型及部分關節面損壞不太嚴重的SandersⅢ型患者，而SandersⅣ型患者一般還是選用傳統手術入路。

3.4 應用小切口技術的注意事項及技術要點 微創小切口技術由于對皮瓣血運影響小，一般不用等到局部腫脹明顯消退、皮膚出現皺褶后再行手術。我們的經驗是入院后3～5d經積極消腫、軟組織條件有所改善后即行手術。由于微創復位固定創傷小，我們未發現因早期手術而出現軟組織并發癥的患者。經跗骨竇小切口入路復位技術要求相對較高，必須對跟骨的三維結構和解剖有很好的認識，而且只有具有豐富微創手術經驗的醫師才能完成。我們剛開始時因缺少合適的鋼板，曾采用直型重建鎖定鋼板，后采用上海浦衛公司特制加長鏍釘（2.7mm）微型鎖定鋼板系統進行關節面固定和骨折間的橋接，鋼板術前可進行預彎以符合跟骨外側面的形態。在采用鎖定板的同時也可結合空心釘及可吸收釘固定內側柱，有明顯骨缺損的病例可時同植入同種異體骨或自體髂骨。整個手術過程需要在C形臂X線機的監視下完成，必須透視正、側、軸位以明確復位及固定情況。綜上所述，采用小切口微型鎖定鋼板內固定治療跟骨關節內骨折在獲得關節面滿意復位及穩定固定的同時，可減少軟組織并發癥，臨床療效好。但由于跗骨竇小切口暴露的局限性及微型鋼板的強度及固定的局限性，

此技術只適宜于SandersⅡ型和簡單Ⅲ型骨折患者，不宜在復雜的Ⅲ型及Ⅳ骨折患者中應用，只有術前嚴格掌握手術適應證，才能取得良好的療效。

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Comparison of small incision mini locking plate fixation with traditional incision plate internal fixation in treatment of intra-articular calcaneal fracture

Objective To compare small incision mini locking plate fixation with traditional incision plate internal fixation in treatment of intra-articular calcaneal fracture．MethodsThirty eight patients with intra-articular calcaneal fracture were treated with two different approaches．Twenty patients received small incision mini locking plate fixation(group A),including 14 cases with type II,4 type III and 2 type IV according to Sanders classification;18 patients received traditional L shaped incision plate fixation(group B),including 9 cases with type II,6 type III and 3 type IV．The operation time,incision length,length of hospital stay, VAS score at d1 after operation,postoperative wound healing,cases of bone graft,bleeding volume,CT findings at last follow-up and foot function at 6 month after operation evaluated by USA Ankle Surgery Association(AOFAS)ankle hindfoot score were compared between two groups．ResultsPatients were followed up for average 10．3m(6～15m)．The operation time,incision length,wound complications and VSA pain scores at postoperative d1 in group A were all less than those in group B(P＜0．05 or 0．01);meanwhile there were no significant differences in number of cases of bone grafting,postoperative CT findings and AOFAS ankle hindfoot scores between two groups(P＞0．05)．ConclusionCompared to traditional L shaped operation posterior internal fixation,the small incision and mini locking plate fixation has smaller incision,less trauma,shorter operation time,shorter length of hospital stay,less incision complications and better curative effect for patients with calcaneal fractures．

Calcaneus Fracture Internal fixation

2013-10-24）

（本文編輯：沈叔洪）

舟山市科技局科技項目（2013C31068）

316000 舟山市中醫骨傷聯合醫院創傷骨科（祝海炳、李哲民、王慶豐、武理國）；上海市第六人民醫院足踝外科（施忠民、薛劍鋒）

祝海炳Email:554255081@qq.com