子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠相關因素及預測價值研究

毛妍麗　張信美

[摘要] 目的 探究子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠預后相關因素及其預測術后妊娠的價值。方法 分析112例子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后隨訪1年內妊娠結局和術后妊娠相關因素，并采用ROC曲線分析其對妊娠結局的影響。 結果 1年內39例成功妊娠，累積妊娠率34.82%，年齡、BMI、吸煙、r-AFS分期、盆腔炎癥或手術史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變、術后規范用藥、EFI是術后妊娠的相關因素（P<0.05）。經多因素Logistic回歸分析，r-AFS分期、合并輸卵管阻塞、術后規范用藥、EFI得分是子宮內膜異位癥術后妊娠的重要影響因素（P<0.05）。EFI的曲線下面積為0.681（95%CI為0.598～0.716），P<0.05，預測臨界值為6分，敏感度為0.71，特異性為0.65；r-AFS分期無預測價值。結論 采用EFI進行評價可有效預測子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠結局，r-AFS分期、輸卵管通暢情況、術后規范用藥也對術后妊娠有顯著影響。

[關鍵詞] 子宮內膜異位癥；妊娠結局；腹腔鏡；相關因素；ROC曲線

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0036-04

子宮內膜異位癥是導致婦女不孕的重要原因之一，不孕率約是正常婦女的6倍，近40%的患者不孕[1]。子宮內膜異位癥根治存在難度，復發率高，腹腔鏡手術即可明確診斷和分期評估，同時可以有效解除卵巢、腹膜及周圍其他組織病灶，盡量恢復滿足生育需求的盆腔解剖結構和功能，提高患者術后受孕幾率，然而復發率高會對術后遠期妊娠產生不利影響[2]。除術后積極配合治療和試孕外，早期對術后妊娠結局進行判斷有助于臨床醫生掌握治療干預主動權，合理選擇術后受孕方式，對自然受孕妊娠結局不理想的患者可選擇人工輔助生殖技術以提高患者術后妊娠率。本研究擬對影響子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠結局的相關因素進行分析，并探討其對妊娠結局的預測價值，為提高臨床生殖醫療服務提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年1月～2012年5月我院確診并經腹腔鏡手術治療的子宮內膜異位癥患者112例，均經術后病理學檢驗證實，年齡23～43歲，平均（33.03±6.39）歲，均有生育要求、性生活及配偶生殖能力正常，未避孕12個月未孕，不孕時間2～9年，平均（4.28±1.05）年。排除合并子宮及附件先天畸形，其他繼發性不孕病史，合并嚴重心腦血管疾病、內分泌系統疾病、肝腎功能異常、凝血功能障礙。

1.2方法

全麻下行常規腹腔鏡下子宮內膜異位癥手術治療，對合并輸卵管阻塞者行通液術。術后進行規范用藥，術后3個月內給予口服孕激素類藥物或皮下注射促性腺激素釋放激素類藥物。停藥后積極試孕，并持續電話隨訪，隨訪時間12個月，以查血β-HCG陽性為妊娠標準并作為隨訪終點。回顧分析患者年齡、體重指數（BMI）、吸煙、不孕年限、不孕類型、子宮內膜異位癥類型、病程、美國生育協會修訂的內異癥分期（r-AFS）分期、既往盆腔炎癥或手術史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變（子宮肌瘤、子宮腺肌癥等）、術后規范用藥情況。并計算子宮內膜異位癥生育指數（endometriosis fertility index，EFI）[3]，評分內容包括年齡、不孕年限、生育史、最低功能評分、r-AFS病灶評分及r-AFS評分，總分為10分。

1.3統計學方法

以隨訪1年內妊娠為終點事件，將累積妊娠率帶入統計學分析。采用χ2進行術后妊娠單因素分析，采用多因素Logistic回歸分析進行術后妊娠多因素分析，以術后采用受試者工作（ROC）曲線進行EFI對術后妊娠預測價值分析。計數資料采用構成比或率表示，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床因素與術后妊娠的關系

全部患者獲隨訪1年，1年內39例成功妊娠，累積妊娠率34.82%，年齡、BMI、吸煙、r-AFS分期、盆腔炎癥或手術史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變、術后規范用藥、EFI得分是術后妊娠的相關因素（P<0.05），見表1。

2.2術后妊娠的多因素分析

經多因素Logistic回歸分析，r-AFS分期、合并輸卵管阻塞、術后規范用藥、EFI得分是子宮內膜異位癥術后妊娠的重要影響因素（P<0.05）。見表2。

2.3 EFI對術后妊娠預測價值分析

繪制EFI和r-AFS分期的預測術后妊娠ROC曲線，EFI的曲線下面積為0.681（95%CI為0.598～0.716），P<0.05，預測臨界值為6分，敏感度為0.71，特異性為0.65，r-AFS分期的曲線下面積為0.402（95%CI為0.295～0.516），P>0.05，見圖1。

3討論

子宮內膜異位癥的發病機制尚未明確，機體免疫應答異常、炎癥性反應、自身抗體、激素抵抗等因素交織導致盆腔結構、激素反應及生殖系統功能異常，使生殖細胞成熟、卵巢排卵、卵子拾取、受精、受精卵著床、胚胎質量受到影響造成不孕。患者多合并其他盆腔、生殖系統器官結構異常，由于免疫細胞異常激活、炎癥性反應引起滲出、纖維化、機化等改變輸卵管、子宮發生病變，進一步加劇不孕風險[4]。腹腔鏡手術在微創條件下可全面探查腹腔、盆腔、子宮、輸卵管、卵巢及周圍組織結構的粘連、積液等情況，子宮內膜異位病灶數量、位置、形態及性質，獲得較為直觀的病情程度判斷。r-AFS分期是美國生育協會推薦的一種基于腹腔鏡技術的分期標準，有助于評估病情和選擇治療方案，但由于采用更多的是描述性評價，存在個體描述誤差的可能而影響評價的準確性，而其與術后妊娠的關系尚未明確[5]。同時，臨床仍缺乏能反應術后妊娠結局的有力依據，對預判術后結局和生殖治療方法造成困難。endprint

本研究放寬對子宮內膜異位癥患者納入標準，將包括輸卵管、子宮、盆腔炎癥和手術史的患者均納入進行分析，以全面評估臨床因素對子宮內膜異位癥患者妊娠結局的影響。經腹腔鏡治療并完成術后3個月藥物治療后，隨訪1年內累積成功妊娠率為34.82%，年齡、BMI、吸煙、r-AFS分期、盆腔炎癥或手術史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變、術后規范用藥、EFI與術后累積妊娠率有關。年齡是影響生殖能力重要的固有因素，育齡期女性生殖系統功能旺盛，受孕率高，30歲以后生殖系統功能逐漸衰退至絕經后生育功能基本喪失。子宮內膜異位是育齡期婦女不孕的主要原因，發病率約為25%[6]，本組30歲以上患者術后妊娠率明顯較年輕患者降低，40歲以上患者妊娠率進一步低于平均值，但多因素分析卻排除年齡為術后妊娠主要影響因素，說明腹腔鏡手術治療在解除解剖結構紊亂和病變影響后在一定程度制衡了年齡所主導的生殖功能減退作用[7]，高齡婦女仍能獲得較高的成功受孕幾率。BMI太高或太低的患者機體條件均存在客觀性欠缺，內環境較不利于受孕和妊娠，體重異常患者最常見的內環境經常為內分泌系統功能減退或亢進，胰島素、甲狀腺素、性激素等紊亂對成功妊娠不利[8]，然而體重存在主觀可調節性，因而不是判斷術后妊娠結局的決定性因素。

多因素分析還排除了常見的不孕影響因素盆腔炎癥或手術史和合并子宮良性病變，盆腔炎癥或手術史主要影響子宮和附件的正常解剖結構，腹腔鏡手術可以在治療子宮內膜異位癥同時解除盆腔炎癥或手術史導致的盆腔解剖結構異常，并給予局部抗炎、促進吸收的治療，從而為患者提供妊娠有利解剖環境[9]，但如果炎癥及粘連過重，則可能使預后恢復不佳，再次引起粘連而對妊娠產生影響，因此，應結合術中所見，給予對癥處置，促進炎癥消退，并維持正常解剖結構，同時積極試孕或者采用輔助生殖技術，在恢復后早期內環境尚可隨時受孕。合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等良性病變會改變子宮肌層、黏膜、內膜結構，產生妊娠風險[10]，但對于病情較輕的患者仍有成功受孕并生育的機會，并不是術后妊娠結局的決定因素。

合并輸卵管阻塞患者需在治療子宮內膜異位癥同時解除輸卵管阻塞原因，但由于輸卵管纖細、曲度及傘端的主動拾取功能等客觀因素，術后再次阻塞率高，即使輸卵管阻塞相關性不孕患者在治療后的妊娠率仍不高[11]，由于與子宮內膜異位癥合并存在則使局部免疫細胞活躍度、炎癥反應強度隨之上漲，細胞因子大量浸潤并不利于術后組織細胞的修復，增加痊愈難度，因此子宮內膜異位癥患者合并輸卵管阻塞術后成功妊娠率將顯著降低。由此可見，術后規范用藥對器官結構和功能修復的重要性，然而由于規范治療需持續3個月，出于患者依從性的影響而難免漏服、自行停藥等不良治療行為，本組18例患者因各種原因出現自行減量、停藥，卵巢功能及盆腔環境恢復不良，其術后妊娠率明顯降低，應加強健康宣教。

r-AFS分期、EFI評分是影響因素中的兩種評價系統，EFI評分還包括了給予r-AFS系統的評分內容，并綜合了年齡、不孕年限、生育史及腹腔鏡下卵巢、輸卵管、輸卵管傘端功能的觀察進行的最低功能評分，運用客觀因素和主觀判斷進行分析，內容較易掌握，臨床實踐可行性強[3]。多因素分析認為r-AFS分期、EFI評分均與術后妊娠結局有關，隨著病情程度的增加妊娠率降低，EFI評分越高妊娠率越高，提示r-AFS分期、EFI評分與子宮內膜異位癥術后妊娠結局有關，均有一定的判斷作用。但經ROC曲線進行分析，r-AFS分期的預測價值不足，無法提供準確性高的預判作用，可能與其系統的主觀性強有關，EFI則具有明確的預測價值，得分為6分時約登指數最高，并具有較高的敏感性和特異性，分別為0.71和0.65，EFI得分≥6分時，可判斷患者術后妊娠幾率較高，其采用常規輔助治療手段和自然受孕方式妊娠成功率較高，而<6分的患者往往合并卵巢、輸卵管、輸卵管傘端功能的明顯異常，應給予對癥處置，治療原發病同時解除其他疾病的干擾，同時積極尋求人工輔助生殖技術提高妊娠成功率。

總之，r-AFS分期、輸卵管通暢情況、術后規范用藥與子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠密切相關，采用EFI進行評價可有效預測子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠結局，可作為臨床生殖預后的判斷指標。

[參考文獻]

[1] 陳彩蓉，胡慶蘭，郭訓. Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥伴不孕腹腔鏡術后應用GnRHa對妊娠的影響[J]. 國際婦產科學雜志，2012，39（3）：284-287.

[2] 孫艷蘭，曹云霞，程玲慧. 不同促排卵方案對子宮內膜異位癥妊娠結局的影響因素分析[J]. 實用婦產科雜志，2012，28（1）：49-53.

[3] Anand Sundaralingam.Endometriosis is associated with an increased risk of ovarian cancer， study shows[J]. BMJ，2012， 34（4）：1363.

[4] 劉丹，張治寧，哈春芳，等. 子宮內膜異位癥相關性不孕患者腹腔鏡術后生殖預后的影響因素分析[J]. 實用婦產科雜志，2013，29（1）：52-55.

[5] Tadashi Terada. No evidence of endometriosis within serous and mucinous tumors of the ovary[J]. International journal of clinical and experimental pathology，2012，5（2）：140-142.

[6] 吳佩蔚. 子宮內膜異位癥不孕患者血清IL-6及TNF-α水平變化研究[J]. 中國婦幼保健，2013，28（10）：1644-1646.

[7] 趙春梅，王祥珍. 子宮內膜容受性與子宮內膜異位癥相關性不孕[J]. 中國計劃生育學雜志，2013，21（5）：355-357.

[8] 王珺，應小燕. 影響子宮內膜異位癥不孕患者腹腔鏡手術后妊娠率的多因素分析[J]. 中國微創外科雜志，2012， 12（2）：108-111.

[9] 方庭楓，李瑞岐，黃麗麗，等. 子宮內膜異位癥生育指數與r-AFS分期在IVF中的預測價值[J]. 中山大學學報，2013，34（2）：250-255.

[10] I Matalliotakis，H Cakmak，M Matalliotakis. High rate of allergies among women with endometriosis[J]. Journal of obstetrics and gynaecology，2012，32（3）：291-303.

[11] Tang K，Lyons S，Valmadre. Endometriosis with myxoid change mimicking pseudomyxoma peritone[J]. Pathology，2010，42（1）：95-97.

（收稿日期：2013-09-23）endprint

本研究放寬對子宮內膜異位癥患者納入標準，將包括輸卵管、子宮、盆腔炎癥和手術史的患者均納入進行分析，以全面評估臨床因素對子宮內膜異位癥患者妊娠結局的影響。經腹腔鏡治療并完成術后3個月藥物治療后，隨訪1年內累積成功妊娠率為34.82%，年齡、BMI、吸煙、r-AFS分期、盆腔炎癥或手術史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變、術后規范用藥、EFI與術后累積妊娠率有關。年齡是影響生殖能力重要的固有因素，育齡期女性生殖系統功能旺盛，受孕率高，30歲以后生殖系統功能逐漸衰退至絕經后生育功能基本喪失。子宮內膜異位是育齡期婦女不孕的主要原因，發病率約為25%[6]，本組30歲以上患者術后妊娠率明顯較年輕患者降低，40歲以上患者妊娠率進一步低于平均值，但多因素分析卻排除年齡為術后妊娠主要影響因素，說明腹腔鏡手術治療在解除解剖結構紊亂和病變影響后在一定程度制衡了年齡所主導的生殖功能減退作用[7]，高齡婦女仍能獲得較高的成功受孕幾率。BMI太高或太低的患者機體條件均存在客觀性欠缺，內環境較不利于受孕和妊娠，體重異常患者最常見的內環境經常為內分泌系統功能減退或亢進，胰島素、甲狀腺素、性激素等紊亂對成功妊娠不利[8]，然而體重存在主觀可調節性，因而不是判斷術后妊娠結局的決定性因素。

多因素分析還排除了常見的不孕影響因素盆腔炎癥或手術史和合并子宮良性病變，盆腔炎癥或手術史主要影響子宮和附件的正常解剖結構，腹腔鏡手術可以在治療子宮內膜異位癥同時解除盆腔炎癥或手術史導致的盆腔解剖結構異常，并給予局部抗炎、促進吸收的治療，從而為患者提供妊娠有利解剖環境[9]，但如果炎癥及粘連過重，則可能使預后恢復不佳，再次引起粘連而對妊娠產生影響，因此，應結合術中所見，給予對癥處置，促進炎癥消退，并維持正常解剖結構，同時積極試孕或者采用輔助生殖技術，在恢復后早期內環境尚可隨時受孕。合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等良性病變會改變子宮肌層、黏膜、內膜結構，產生妊娠風險[10]，但對于病情較輕的患者仍有成功受孕并生育的機會，并不是術后妊娠結局的決定因素。

合并輸卵管阻塞患者需在治療子宮內膜異位癥同時解除輸卵管阻塞原因，但由于輸卵管纖細、曲度及傘端的主動拾取功能等客觀因素，術后再次阻塞率高，即使輸卵管阻塞相關性不孕患者在治療后的妊娠率仍不高[11]，由于與子宮內膜異位癥合并存在則使局部免疫細胞活躍度、炎癥反應強度隨之上漲，細胞因子大量浸潤并不利于術后組織細胞的修復，增加痊愈難度，因此子宮內膜異位癥患者合并輸卵管阻塞術后成功妊娠率將顯著降低。由此可見，術后規范用藥對器官結構和功能修復的重要性，然而由于規范治療需持續3個月，出于患者依從性的影響而難免漏服、自行停藥等不良治療行為，本組18例患者因各種原因出現自行減量、停藥，卵巢功能及盆腔環境恢復不良，其術后妊娠率明顯降低，應加強健康宣教。

r-AFS分期、EFI評分是影響因素中的兩種評價系統，EFI評分還包括了給予r-AFS系統的評分內容，并綜合了年齡、不孕年限、生育史及腹腔鏡下卵巢、輸卵管、輸卵管傘端功能的觀察進行的最低功能評分，運用客觀因素和主觀判斷進行分析，內容較易掌握，臨床實踐可行性強[3]。多因素分析認為r-AFS分期、EFI評分均與術后妊娠結局有關，隨著病情程度的增加妊娠率降低，EFI評分越高妊娠率越高，提示r-AFS分期、EFI評分與子宮內膜異位癥術后妊娠結局有關，均有一定的判斷作用。但經ROC曲線進行分析，r-AFS分期的預測價值不足，無法提供準確性高的預判作用，可能與其系統的主觀性強有關，EFI則具有明確的預測價值，得分為6分時約登指數最高，并具有較高的敏感性和特異性，分別為0.71和0.65，EFI得分≥6分時，可判斷患者術后妊娠幾率較高，其采用常規輔助治療手段和自然受孕方式妊娠成功率較高，而<6分的患者往往合并卵巢、輸卵管、輸卵管傘端功能的明顯異常，應給予對癥處置，治療原發病同時解除其他疾病的干擾，同時積極尋求人工輔助生殖技術提高妊娠成功率。

總之，r-AFS分期、輸卵管通暢情況、術后規范用藥與子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠密切相關，采用EFI進行評價可有效預測子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠結局，可作為臨床生殖預后的判斷指標。

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[9] 方庭楓，李瑞岐，黃麗麗，等. 子宮內膜異位癥生育指數與r-AFS分期在IVF中的預測價值[J]. 中山大學學報，2013，34（2）：250-255.

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[11] Tang K，Lyons S，Valmadre. Endometriosis with myxoid change mimicking pseudomyxoma peritone[J]. Pathology，2010，42（1）：95-97.

（收稿日期：2013-09-23）endprint

本研究放寬對子宮內膜異位癥患者納入標準，將包括輸卵管、子宮、盆腔炎癥和手術史的患者均納入進行分析，以全面評估臨床因素對子宮內膜異位癥患者妊娠結局的影響。經腹腔鏡治療并完成術后3個月藥物治療后，隨訪1年內累積成功妊娠率為34.82%，年齡、BMI、吸煙、r-AFS分期、盆腔炎癥或手術史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變、術后規范用藥、EFI與術后累積妊娠率有關。年齡是影響生殖能力重要的固有因素，育齡期女性生殖系統功能旺盛，受孕率高，30歲以后生殖系統功能逐漸衰退至絕經后生育功能基本喪失。子宮內膜異位是育齡期婦女不孕的主要原因，發病率約為25%[6]，本組30歲以上患者術后妊娠率明顯較年輕患者降低，40歲以上患者妊娠率進一步低于平均值，但多因素分析卻排除年齡為術后妊娠主要影響因素，說明腹腔鏡手術治療在解除解剖結構紊亂和病變影響后在一定程度制衡了年齡所主導的生殖功能減退作用[7]，高齡婦女仍能獲得較高的成功受孕幾率。BMI太高或太低的患者機體條件均存在客觀性欠缺，內環境較不利于受孕和妊娠，體重異常患者最常見的內環境經常為內分泌系統功能減退或亢進，胰島素、甲狀腺素、性激素等紊亂對成功妊娠不利[8]，然而體重存在主觀可調節性，因而不是判斷術后妊娠結局的決定性因素。

多因素分析還排除了常見的不孕影響因素盆腔炎癥或手術史和合并子宮良性病變，盆腔炎癥或手術史主要影響子宮和附件的正常解剖結構，腹腔鏡手術可以在治療子宮內膜異位癥同時解除盆腔炎癥或手術史導致的盆腔解剖結構異常，并給予局部抗炎、促進吸收的治療，從而為患者提供妊娠有利解剖環境[9]，但如果炎癥及粘連過重，則可能使預后恢復不佳，再次引起粘連而對妊娠產生影響，因此，應結合術中所見，給予對癥處置，促進炎癥消退，并維持正常解剖結構，同時積極試孕或者采用輔助生殖技術，在恢復后早期內環境尚可隨時受孕。合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等良性病變會改變子宮肌層、黏膜、內膜結構，產生妊娠風險[10]，但對于病情較輕的患者仍有成功受孕并生育的機會，并不是術后妊娠結局的決定因素。

合并輸卵管阻塞患者需在治療子宮內膜異位癥同時解除輸卵管阻塞原因，但由于輸卵管纖細、曲度及傘端的主動拾取功能等客觀因素，術后再次阻塞率高，即使輸卵管阻塞相關性不孕患者在治療后的妊娠率仍不高[11]，由于與子宮內膜異位癥合并存在則使局部免疫細胞活躍度、炎癥反應強度隨之上漲，細胞因子大量浸潤并不利于術后組織細胞的修復，增加痊愈難度，因此子宮內膜異位癥患者合并輸卵管阻塞術后成功妊娠率將顯著降低。由此可見，術后規范用藥對器官結構和功能修復的重要性，然而由于規范治療需持續3個月，出于患者依從性的影響而難免漏服、自行停藥等不良治療行為，本組18例患者因各種原因出現自行減量、停藥，卵巢功能及盆腔環境恢復不良，其術后妊娠率明顯降低，應加強健康宣教。

r-AFS分期、EFI評分是影響因素中的兩種評價系統，EFI評分還包括了給予r-AFS系統的評分內容，并綜合了年齡、不孕年限、生育史及腹腔鏡下卵巢、輸卵管、輸卵管傘端功能的觀察進行的最低功能評分，運用客觀因素和主觀判斷進行分析，內容較易掌握，臨床實踐可行性強[3]。多因素分析認為r-AFS分期、EFI評分均與術后妊娠結局有關，隨著病情程度的增加妊娠率降低，EFI評分越高妊娠率越高，提示r-AFS分期、EFI評分與子宮內膜異位癥術后妊娠結局有關，均有一定的判斷作用。但經ROC曲線進行分析，r-AFS分期的預測價值不足，無法提供準確性高的預判作用，可能與其系統的主觀性強有關，EFI則具有明確的預測價值，得分為6分時約登指數最高，并具有較高的敏感性和特異性，分別為0.71和0.65，EFI得分≥6分時，可判斷患者術后妊娠幾率較高，其采用常規輔助治療手段和自然受孕方式妊娠成功率較高，而<6分的患者往往合并卵巢、輸卵管、輸卵管傘端功能的明顯異常，應給予對癥處置，治療原發病同時解除其他疾病的干擾，同時積極尋求人工輔助生殖技術提高妊娠成功率。

總之，r-AFS分期、輸卵管通暢情況、術后規范用藥與子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠密切相關，采用EFI進行評價可有效預測子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠結局，可作為臨床生殖預后的判斷指標。

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[8] 王珺，應小燕. 影響子宮內膜異位癥不孕患者腹腔鏡手術后妊娠率的多因素分析[J]. 中國微創外科雜志，2012， 12（2）：108-111.

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[11] Tang K，Lyons S，Valmadre. Endometriosis with myxoid change mimicking pseudomyxoma peritone[J]. Pathology，2010，42（1）：95-97.

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