1510份歸檔病案質量缺陷分析及對策探討

2014-04-09 06:54:10林如

中國醫藥科學 2014年3期

林如

[摘要] 目的了解某三甲醫院目前病案書寫的質量情況，分析歸檔病案存在的缺陷，探討解決問題及提高質量的對策。方法隨機抽查某三甲醫院2012年7月～2013年7月的出院歸檔病案共1510份，對存在缺陷進行統計、分析。結果在1510份歸檔病案中，甲級病歷1493份，乙級病歷17份，甲級率98.87%。結論提高病案書寫質量，體現醫療文書的價值，維護醫患雙方的合法權益，更好地為患者和臨床、科研服務。

[關鍵詞] 病歷質量；缺陷分析；對策探討

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-176-04

病案是醫務人員重要的醫學檔案資料，是對患者疾病發生、發展、診療、護理、轉歸等情況的客觀和系統的記錄，它不僅是患者及家屬向單位、保險部門尋求醫療保障和經濟利益的依據，更是處理醫療事故和醫療糾紛，進行醫療技術和司法鑒定的重要依據[1]。對醫院來講，病歷室醫院醫療信息管理水平和醫護質量的客觀憑證，是衡量醫療水平的重要資料[2]。病歷質量是醫療質量建設的核心工作之一[3]。如何合理、高效地實施病歷質量控制，保證病歷質量，提高醫療質量，是一個值得認真思考和研究的問題[4]。本文從某三甲醫院2012年7月～2013年7月的出院歸檔病案中隨機抽取1510份，對存在缺陷進行統計、分析，探討提高病案質量的有效措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2012年7月～2013年7月的出院歸檔病案中隨機抽取病案，共計1510份，其中死亡病例21份。

1.2 檢查方法

1.2.1 評價依據（1）衛生部《病歷書寫基本規范》（2010年版）；（2）《病歷書寫補充規定（試行）》（2011年9月）；（3）《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）。

1.2.2 評分標準衛生部《病歷書寫基本規范》（2010年版）中《病歷質量評定標準》制定評分標準。

2 結果

2.1 基本情況

本次抽查的1510份病案中，初評結果甲級病歷1493份，乙級病歷17份，甲級率為98.87%。

2.2 抽查病案缺陷統計結果

本次抽查的1510份病案中，內科病案750份，外科病案760份，共存在缺陷5602項，其中內科病案缺陷2650項，外科缺陷2952項，平均每份病案存在缺陷3.71項次。分別對內、外科病案中存在的前10項缺陷進行排序、統計，見表1～2。

2.3 存在缺陷

2.3.1 主要缺陷歸檔病案評審結果提示“病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項” 問題是此次抽查病案書寫存在較多不足的項目。除共性問題外，內科片病案以上級醫師首次查房記錄分析討論不夠；未記錄或未分析、判斷、處理異常的檢查結果；出院診斷依據不充分、診斷不全面等缺陷為主，而外科片病案則側重于術后首次病程記錄有缺項或寫錯或記錄不規范；手術核查或風險評估項目書寫不完整；圍手術期抗菌藥物應用不合理；首程擬診討論分析討論不夠、鑒別診斷不夠；記錄缺醫生的親筆簽名等方面。

2.3.2 嚴重缺陷歸檔病歷檢查中發現的較嚴重缺陷，如首次病程記錄未在患者入院后8h內完成；搶救記錄未在搶救結束后6h內完成，如患者2012.9.5 15：30病情發生變化，但搶救記錄書寫時間為2012.9.6 12：00，超過6h；醫囑中出現非執業醫師簽名且無上級醫師審簽現象；特殊治療的病例無患者簽名的知情同意書，如使用“甲潑尼龍”治療未簽署激素使用同意書；非患者簽名無授權委托書。

2.3.3 常見缺陷歸檔病歷檢查中出現的較常見缺陷，如既往史、個人史和家族史均為“詳見既往病歷”；專科檢查不全面；初步診斷“排便次數增多待查”僅以癥狀或體征待查代替，患者直腸指診可觸及腫物，故應給予相應的可能性診斷；搶救記錄中參加人員最高職稱為主治醫師，按規范危重患者搶救應由副主任以上醫師主持；有搶救記錄無搶救醫囑；缺術后3d中某一天的病程記錄；未記錄所采取的重要診療措施，如病程中未見拔除重要引流管記錄；無階段小結；無會診記錄單；會診申請后48h內未完成；已完成錄入打印并簽名的病歷出現手工修改；死亡門診病歷缺“收住入院”記錄等。

2.3.4 其他缺陷歸檔病歷檢查中還出現一些其他缺陷，如上級醫師首次查房記錄未記錄對病史有無補充、查體有無新發現；既往史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的，如“風濕性心臟病聯合瓣膜病變”患者未提及“風濕”病史；未完成術前常規檢查，如未檢查血型；無民事行為能力的患者，相關知情同意書無監護人簽名；化驗報告單中出現其他患者的糞便培養報告。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 思想不重視實行電子病歷后，書寫病歷醫師未認真詢問病史和體檢，僅按照病歷模板書寫病歷，忽略了對病例的客觀分析與歸納，出現病史描述不全面、病例特點重點不突出；且互相拷貝現象比較普遍，導致各級醫師查房記錄雷同，未針對患者病情進行詳細分析等缺陷；另外在復制粘貼過程中，容易出現缺字少字、張冠李戴現象，易造成病歷中記錄內容互相矛盾等缺陷。部分科室上級醫師對病歷質量不夠重視，查房時未對病情、不足的診斷、不充分的診斷依據、必要的鑒別診斷分析、不合理診療計劃提出修正或補充意見，并且查房記錄未及時審簽，有的待患者出院時才一次性簽名、有的甚至漏簽名，由此造成對查房內容記憶不清，影響病程記錄的客觀性，易導致法律文書的重大缺陷。

3.1.2 未規范培訓實習、進修、試用期醫師是影響病歷質量的主要人群，這類人員若沒有經過科室專科病歷書寫的嚴格培訓，且上級醫師未對他們書寫病歷進行認真審查、修改，將成為導致病歷質量下降的主要原因。外科片病案中“治療方案不合理”問題主要體現在圍手術期抗菌藥物應用不合理方面，檢查中發現有小部分醫師對衛生部抗菌藥物使用的相關文件尚未理解透徹。

3.1.3 疏于監控部分科室質控醫師沒有發揮病歷質量的監控作用，質量控制流于形式，在審核病歷時只在格式、項目內容存在問題進行評分，對病歷中存在的內涵質量問題未深入檢查。

3.2 對策探討

3.2.1 提高質量意識病歷的質量不再是內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對來自廣大患者及社會的監督及法律約束[5]。一個臨床科室、科室主任對病案的重視程度直接影響到這個科室的病案質量，因為科主任的參與除了起監督、把關作用外，還有表率作用，質量是臨床科室建設的永恒主題[6]。

3.2.2 規范培訓檢查中發現實習生、進修生、試用期醫師書寫病歷（主要是病程記錄）缺陷占總數的一半。強化“三基”“三嚴”訓練和職業道德與法制觀念教育是提高病案質量的基礎[7]。因此，各科室有計劃對這部分醫師進行上崗前、上崗中培訓，使其盡快熟悉各種醫療制度及病歷書寫規范，了解病案的重要性，更要加強學習，掌握疾病及診療新進展，從根本上提高病案質量。機關職能科室應針對病歷書寫中的問題舉辦專題講座、病歷展覽等加強培訓[8]。

3.2.3 加強監控運行病歷質控及歸檔病案終末質控雙管齊下，兩種方式在日常運行過程中是互為補充，平行并重的[9]。加強對運行病歷的環節質量監管，能及時發現病歷缺陷，把缺陷彌補在病歷檔案形成過程中，真正達到提高病歷檔案書寫質量的目的；同時可防止因終末質控患者出院后，修改的病歷與患者病情和醫療實際不符合，導致病歷失真的違法行為，從而造成醫院在處理醫療糾紛時處于被動局面[10]。加強個人、科室、醫院的病案質量“三級”質控網絡管理，要求各醫療組主管醫生自查自控；科室質控小組質控醫師對每份出科的病歷進行審查，層層把關、各級負責。以衛生部2010版《病歷書寫基本規范》《病歷書寫補充規定（試行）》（2011年9月）、《住院病歷質量評價標準（2012年版）》為基礎，將環節病案質量監控與終末病案質控有機結合，形成嚴格的病案質量管理，才能確保病案質量的提高[11]。

3.2.4 加快電子病歷建設加快結構化電子病歷建設，優化電子病歷模板，嚴格杜絕拷貝現象，發揮臨床醫師主觀能動性，認真采集病史和進行體格檢查，從根本上提高病歷書寫質量。同時進一步完善引導輸入模式，這種輸入模式通過組織各種結構化數據，利用數據間關系，在圖形界面上引導病歷書寫者進行書寫，能夠最大限度減少病歷內容的漏項，并且可以訓練書寫者嚴謹的思維模式，促進對低年資醫師的臨床思維的培養[12]。利用電子病歷中內嵌含醫療質控內容的環節質控點，通過獲取相關質控數據，對運行病歷進行評價、識別、以實現病歷的全程跟蹤監測[13]。

3.2.5 加強臨床路徑管理臨床路徑是管理科學在醫院管理中的運用，是醫療質量管理的現代模式，這種新的管理模式的實施，可以有效的提升病案書寫質量。臨床路徑特別強調對執行情況的記錄和分析，醫生在書寫病歷時就必須在完全了解病情的基礎上，重點記錄、重點分析，避免重點不突出、分析不透徹或表述不清、產生歧義等失誤的出現[14]。另外，實施臨床路徑管理，有利于提高診斷與治療合理性，達到縮短住院天數、降低醫療費用的目的。

中國醫療法律方面實行舉證倒置，在醫療過程中出現任何醫療意外，若無足夠的證明醫師及醫院方無過錯，就要醫師和醫院共同負擔醫療意外的所有責任。因此，醫院病歷質量是醫療質量的堅實基礎，醫院病歷質量旨在提高醫療質量水平，更好為患者服務，兩者關系相附相成，密不可分[15]。只有對病案質量常抓不懈，才能真正體現醫療文書的價值，達到維護醫患雙方的合法權益，更好的為患者和臨床、科研服務。

[參考文獻]

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