商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式分析

張 杰

商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式分析

張 杰

構建完善的醫療保險體系，保障我國居民的生活穩定，對于促進社會發展意義重大。人力資源和社會保障部于2013年5月27日發布消息稱：“2012年末全國參加城鎮基本醫療保險人數為53641萬人，比上年末增加6298萬人。其中，參加城鎮職工基本醫療保險人數為26486萬人，比上年末增加1258萬人；參加城鎮居民基本醫療保險人數為27156萬人，比上年末增加5040萬人。年末參加醫療保險的農民工人數為4996萬人，比上年末增加355萬人。”就目前來看，醫療保險覆蓋全民的目標已基本實現。在社會保險發展過程中，商業保險公司也抓住了這一良好的“商機”，在業務方面取得了飛速的增長。但是，由于各種因素的影響，社會和商業醫療保險在發展過程中，也面臨一些困境。尋找出有針對性的解決方案已成為相關專家學者研究的重點問題之一。本文主要分析商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式。

一、商業保險公司參與社會醫療保險管理的理論依據

商業保險公司參與社會醫療保險是政府與市場資源配置的科學組合，當然，這種組合不僅僅是商業保險和社會保險間的整合，也涉及相關的角色變化。商業保險公司參與社會醫療保險管理的理論依據主要包括以下幾個方面：

（一）商業保險和社會保險互動理論

商業保險與社會保險之間有著密切的聯系，兩者在發展的過程中相互影響，相互融合。

1．商業保險與社會保險的相互影響

商業保險與社會保險之間存在著一些沖突。目前，我國保險市場已經得到了飛速發展，保險資源有限導致商業保險與社會保險之間存在一些矛盾。對社會底層群體而言，他們由于收入水平很低，在加入社會保險之后一般不會再購買商業保險。同時，現階段國家對于居民的保險福利已經非常重視，居民的保障程度也在不斷地提升，這在一定程度上弱化了居民的保險意識，降低了其對商業保險的要求。但是隨著經濟發展和居民生活水平的提升，人們對于商業保險的需求也會逐漸增加。在這種條件下，商業保險與社會保險均能夠得到一定的發展。

2．商業保險與社會保險的相互融合

社會保險具有強制性的特征。居民參加了社會保險，在遭遇事故時，就可以獲得一定的經濟補償，這就是社會保險的必要性和具體的效果。強化居民的保險意識，在社會上進行推廣，能夠起到很好的宣傳作用，這種作用對于經濟發展水平偏低的地區十分明顯。一些未參加社會保險的居民可以購買商業保險，以解決其風險保障問題。

總之，商業保險與社會保險是一種共同發展的關系，為了給居民提供合理的保障，必須建立完善的社會保險制度和商業保險制度。

（二）政府職能轉變與購買服務理論

1．政府職能轉變理論

政府職能的轉變即國家行政機關根據社會發展以及國家發展的實際需求，對其應當發揮的功能、內容、方式的變化調配過程。政府職能的轉變是由各種不同的因素來決定的。就現階段來看，我國政府職能的轉變體現在以下幾個方面：

首先，政府對于資源配置的范圍比以往更廣，資源配置重點也從傳統的經濟資源配置轉化為教育、福利、人居環境、醫療保險等社會事業的配置，并鼓勵人們參與到社會事業配置中來。在資源的配置過程中，政府是組織者。

其次，政府已經從傳統的全方位投入轉化為新形勢下公共服務和公共產品的投入。在傳統資源配置模式下，政府是主體，這不僅給政府有關部門帶來了一定的壓力，也導致資源配置效率一直難以提升。根據現階段服務性政府的實際要求，資源配置的重點應該是社會事業和經濟領域的公共服務和產品。在整個資源配置的過程中，政府必須要讓市場更多地參與進來，政府擔任的應是一種監督者和驗收者的角色。

2．政府購買理論

隨著社會的發展，政府需要為居民提供一些公共服務，為此，必須建立完善的服務機構。但是，由于各種因素的影響，政府提供的公共服務難以滿足居民的實際需求，這必然給政府帶來財政負擔。為此，必須轉變這種傳統的服務模式。政府購買理論正是基于此產生的。

二、我國典型地區商業保險公司參與社會醫療保險管理模式比較

近些年來，我國很多地區開始進行商業保險公司參與社會醫療保險管理的實踐，就現階段來看，在全國范圍內已經形成四種具有代表性的保險運作形式，包括湛江模式、新鄉模式、江陰模式以及廈門模式。

（一）湛江模式

為了提高基本醫療保障體系的覆蓋率，2008年7月，湛江市政府發布文件將城鎮居民醫療保險與新農合合并為“城鄉居民醫療保險”。該保險由政府與人保健康公司同時參與運作，基本實現城鎮居民、農村居民、公務員統一參保，覆蓋人群已經超過湛江全市人口的85%。人保健康管理的業務包括湛江市城鎮職工大額醫療救助保險、湛江市公務員補充醫療保險、湛江市城鄉居民基本醫療大病補助保險。前兩項屬于補充醫療保險，需要付出額外的費用，第三項則是湛江模式中的亮點。

湛江市城鄉居民醫療保險實施的是一種“個人繳費聯合政府補貼”的形式，其保險基金包括家庭賬戶和統籌賬戶兩個部分，統籌賬戶中部分支付業務由人保健康進行管理。繳費的30%用于直接購買大額醫療補助保險，其余的70%則用于購買基本醫療保險。根據湛江市參保檔次進行計算，居民每年需繳納20元到50元的費用，社保局提取其中的6到15元購買人保健康的補充醫療保險。如果參保人住院報銷費用在2萬元以下，該部分費用就由社保局來支付；如果在2萬元以上，則由社保局先支付2萬元，人保健康承擔超出部分的理賠。

湛江模式目前已經覆蓋該市11個縣區。其中，公務員補充醫療保險、公務員與企事業單位城鎮職工大額醫療保險已經實現盈利，城鄉居民大額補充醫療保險仍虧損，但三項合計為盈利。目前，該市城鄉居民醫療保障水平已經提升到8萬至10萬元。在這種模式下，人保健康開展了醫療費用、醫療就醫等審查工作，減少了工作人員的數量，政府部門降低了行政費用支出，這有效地提升了公共服務和行政效率水平，讓有限的醫療資源得到最大限度的應用，基本實現公司、社保部門、定點醫院之間的優勢互補。湛江模式也是商業保險公司參與社會醫療保險管理模式成功的范例。

（二）新鄉模式

新鄉模式于2004年4月正式啟動。該模式由新鄉市政府與中國人壽保險股份有限公司合作完成，市政府負責設置新型農村合作醫療保險小組，負責轄區內部醫療保險的宣傳、組織領導以及發動工作。中國人壽保險股份有限公司則負責基金的運營和管理，包括新型農村合作醫療基金清單的審核、醫療專用賬卡的建立、支付手續的編審、補助的審核、基金的管理等等，并為各個縣、市、鄉、鎮提供補助支付窗口，為居民提供相應的醫療保險服務。其運行模式為：政府出資委托保險公司負責醫療基金管理和支付業務，保險公司則負責案件審核、理賠和支付服務。這種直接利用保險公司管理平臺和服務網點的模式降低了政府經營管理的成本，減輕了政府辦公機構的壓力，縮短了案件的審核時間，改善了結算工作流程，減輕了居民的負擔。該種模式已經得到了當地政府和居民的認可。截止到2012年底，新鄉市新農合參保率已經超過99%，取得了良好的效果。

（三）江陰模式

江陰模式最早源于2001年，江陰市政府在全市范圍內啟動新型農村合作醫療制度，建立了一種政府推動、保險機構運作、行政部門監控、覆蓋城鄉的農村醫療保障體系。該種制度的承包方為太平洋人壽保險公司江陰分公司，制度實施的當年，參保覆蓋率超過85%。該模式的運作思路為：商業保險公司與政府部門簽訂契約。其中，商業保險公司負責醫療保險業務的運營，政府部門則負責整個業務的“征、監”，即負責整個醫療基金的征收，并對醫療制度各個當事者進行規范和監管。這種制度的本質就是新型農村醫療商業保險公司的受托管理模式。在該模式中，基金實行的是兩條線收支和管理的模式。保險公司可以充分發揮其專業優勢，對補償標準進行科學測算，并成立業務管理中心，對整個基金的運作實施全面領導。整個基金以“單獨立戶、封閉運作、專款專用”的方式運作，保險公司不享受基金收益，也不需要承擔基金風險，其管理費用主要由財政支付。

就現階段來看，江陰模式參保對象已經擴大至外來務工人員，保障功能也由醫療保障擴大至健康保障。同時，保險公司從農民的需求出發，制訂了限額病種目錄、結算制度，實施并完善了門診補償、返還、大病補償制度。在這種模式下，保險公司的管理水平得到了全面提升，硬件設施和軟件功能也得到了完善，居民滿意度顯著提高。

（四）廈門模式

廈門是全國范圍內首個實施社會保險與商業保險結合的醫療保障模式的城市。早在1997年，廈門市政府就出臺了《廈門市職工醫療保險試行規定》，商業保險部分由太平洋人壽保險公司廈門分公司承辦。廈門模式的職工補充醫療保險是一種“集體參保”模式，超出基本醫療保險部分由太平洋人壽保險公司承擔。保險公司根據“社會化管理及商業化運作”的方式實施保障。具體方式為：太平洋人壽保險公司廈門分公司負責商業補充保險部分，職工醫療保險中心作為投保人為居民投保。居民醫療花費在4萬元以內，由專項資金支付，超過4萬元以上部分則由商業保險公司支付90%，個人支付10%。實質上，廈門模式實行的是“征、管、監”三權分離的運作模式，其保險資金由政府部門征收和籌集，在勞動、衛生和社會保障部門的監督下，保險公司為居民提供第三方管理服務，有效提升了保險資金的利用效率。為了提供更加完善的服務，保險公司不斷加強信息化服務體系的建設。目前，該模式醫保體系已經全面實行網上審核報銷流程，理賠時間大幅縮短，取得了良好的成效。

三、幾種典型商業保險參與社會醫療保險管理模式比較

湛江模式、新鄉模式、江陰模式以及廈門模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是由于這幾種模式將政府和相關主體的優勢充分發揮出來，不僅可以降低政府的成本，提高基金安全性，也能夠提升居民滿意度。下面依據四種模式的特征進行深入分析。

（一）商業保險參與社會醫療保險業務類別的劃分

1．商業保險參與城鎮居民新農合醫療保險

在以上幾種模式之中，江陰模式與新鄉模式的運作效果比較顯著。這兩種模式的差別不大，均為政府主導監督和檢查，保險公司僅提供服務，并不承擔虧損的風險。其實質就是政府購買保險公司服務來為居民提供專業性服務。與傳統模式相比，這種模式具有顯而易見的優勢。湛江模式將居民醫療保險與新農合合并運行，保險公司參與到整個運作過程中，實現了城鎮居民、農村居民、公務員、城鎮職工統一參保的目標。湛江模式是繼廈門模式后又一個成功的運營模式。

2．商業保險公司參與基本醫療和補充醫療保險

廈門模式與湛江模式是典型的通過基金管理進行運作的模式。在廈門模式中，商業保險公司承擔補充醫療保險業務。1997年起，廈門市在居民中推廣這一保險模式。到2012年底，全市城鎮職工、城鄉居民補充醫療保險全部由平安保險廈門分公司承擔。在湛江模式中，湛江市建立了以基本醫療保險為主，大額醫療補助為輔的全民醫療保障體系，人保健康湛江分公司同時參與基本醫療和補充醫療保險的服務。

（二）商業保險參與社會醫療保險方式的劃分

1．基金管理型

基金管理型也稱之為委托管理型。該種模式由政府將保險業務委托給保險公司，由保險公司為居民提供服務。在基金管理模式下，保險公司不需要承擔風險，只要按照政府部門的規定進行報銷、結算、審核即可。保險基金的透支風險和基金赤字均由政府承擔。新鄉模式、湛江模式均屬于基金管理型。

2．保險合同型

保險合同型也稱為社會再保險型，即政府使用籌集的資金為參保人投保的一種形式。在賠付比例、保險責任以及賠付限額協商完成后，政府與保險公司簽訂正式協議，保險公司可按照協議規定為投保人提供服務。在這種模式下，基金的透支風險需要由保險公司自行承擔。江陰模式就是典型的保險合同型。

3．混合型

混合型的方式是一種介于保險合同與基金管理方式之間的新型模式，保險公司負責保險基金的運作，并收取一些費用。在這種模式下，基金的風險由保險公司和政府按照相應的比例進行分攤，保險公司與地方政府共同承擔基金的投資風險。廈門模式就是典型的混合型模式。

四、我國商業保險公司參與社會醫療保險機制的設計

結合國內外的經驗可以得出，使用保險合同合作形式承辦大病醫療補充保險，使用基金管理合作形式承辦居民基本醫療保險是一種理想的保險機制。

（一）以保險合同型方式承辦大病醫療補充保險

1．政府需要承擔的責任

首先，為了全面推進商業保險公司參與社會醫療保險，必須建立競爭機制，完善保險公司的準入和退出機制，提升保險公司的危機感和競爭意識，為居民提供更加完善的服務。政府部門應加強與保險公司的協商和溝通，明確雙方的責任以及保費數額。在范圍劃分方面，可以借鑒湛江模式和廈門模式，劃分各自的保障范圍，但具體金額則要根據當地的經濟發展水平由政府部門和保險公司共同商定。

其次，政府要為保險公司做好宣傳工作。政府在平時的工作中，應利用自己的優勢，幫助保險公司做好宣傳工作。此外，政府還應建立信息管理披露制度，及時公開醫療保險基金商業保險部分運作情況。同時，建立統一的測評標準，這樣既可提升保險的透明度，也能夠提高保險公司的服務質量。

2．保險公司需要承擔的責任

在與政府合作的過程中，保險公司需要派遣專業的服務人員辦理相關業務，對醫療服務進行定價，選擇適宜的醫療服務機構，為居民答疑解惑，發現并指出醫療服務方的違規行為。就現階段來看，我國醫療服務機構包括三級醫療機構、二級醫療機構和鄉鎮、社區醫療機構等，保險公司可以根據實際情況與不同的醫療機構簽約，為居民提供優質便捷、價格合理的服務。

（二）以基金管理型方式參與城鄉醫療保險

城鄉居民基本醫療保險制度是一種典型的福利事業，因此，該保險不適宜由保險公司來承辦。同時，基本醫療保險制度具有強制性特征，保險公司難以達到這種要求。應用基金管理模式就能夠很好地解決這一問題。這種模式在具體運行中應注意以下事項：

1．政府需要承擔的責任

在基金管理模式中，政府要建立完善的競爭機制和保險公司準入、退出機制。目前，我國商業保險公司參與社會醫療保險的保險公司數量很少。考慮到以后的發展，政府必須鼓勵更多的公司進入這一市場，將選擇的權利交給居民。同時，政府也要建立完善的信息管理制度，擬定好管理費用標準，接受居民的監督。

2．保險公司需要承擔的責任

在基金管理模式中，保險公司僅需要負責提供支付和審核服務。在基金安全方面，保險公司需要進行詳細的測算，定期向有關療機構報告基金的變動情況，幫助政府及時調整相關政策。

五、促進商業保險公司參與社會醫療保險管理配套政策研究

（一）提升保險公司參與的積極性

目前，國外發達國家已經制定了一系列措施來提高商業保險公司參與社會醫療保險的積極性，但是我國相關的政策還不夠完善。為此，可以制定如下措施：

1．采取稅收激勵政策

建議政府降低商業保險公司的營業稅稅率，對于社會保險部分可以免征營業稅。為了鼓勵企業為員工購買醫療保險，可以以稅費優惠方式提高企業主動參保的積極性。

2．改進醫療費用支付模式

現階段，我國多數地區仍然實行按項目付費方式，雖然這種方式較為簡便，但是難以適應社會的發展。實際上，醫療費用支付形式直接影響商業保險公司的收益，因此，必須尋找一種適宜的醫療費用支付模式。

（二）加強監管與扶持

1．加強政府監管，進行科學考核

政府可以對參與合作的保險公司實施績效考核，通過定性和定量考核指標進行監管。同時，根據指標數據對保險公司進行打分，根據考核的結果選擇是否與保險公司繼續合作。

2．加強對保險公司的扶持

為了提高保險公司參與社會醫療保險的積極性，政府應建立完善激勵和約束機制，提升保險公司經辦隊伍的穩定性和服務能力，促進保險公司良性竟爭，提高保險公司的保障水平。

3．建立完善的績效評估體系

商業保險公司參與社會醫療保險將導致社會保險制度產生一定的變化，對基金管理也會產生一些影響。為了分析這些影響，需要將這些指標進行量化處理，以幫助政府部門及時發現和解決商業保險參與社會醫療保險存在的問題，并及時采取措施，為居民提供更加完善的醫療保障。醫療機構的信息對接等，功能復雜，專業性強。健康服務的業務體系建設不能一蹴而就，需要公司相關部門的配合和支持；同時，專業體系建設更是發展健康服務自營和拓展健康產業的基礎。保險公司需要統一意識，從完善健康服務職能、研發健康服務支持軟件入手，將健康服務的專業建設提上日程，為健康保險的服務創新、運營創新和戰略創新奠定基礎。

（作者單位：南京審計學院）