女性性功能障礙的常見病因

李宏軍

（中國醫學科學院，北京協和醫學院，北京協和醫院泌尿外科，北京 100730）

完美的性生活有賴于健康體魄、良好情緒、與性伴侶的親密關系和高水平的生活質量，而對這些環節產生不良影響的各種因素均可對女性的性功能造成不良影響。女性性功能障礙（female sexual dysfunction，FSD）是指女性個體不能參與她所期望的性行為、在性行為過程中不能或難以得到滿足，并造成人際關系緊張，是一種與年齡相關、漸進性發展的常見和多發疾病［1］。明確FSD 的病因是合理診治的前提與基礎，醫務人員應該對患者在充分檢查明確病因之后，分清主次，采取有針對性的綜合治療措施。

盡管女性性器官的生理反應機制類似于男性，陰蒂勃起過程也與男性陰莖勃起相似，但FSD 的病因與發病機制卻更為復雜，并常常具有多病因、多因素的特點。FSD 的病因包括心理性和器質性兩方面，常常同時存在多種因素或異常，甚至可以同時在起作用，例如性欲低下就可能同時涉及到多種生理、病理、心理和社會因素，包括精神狀態不能放松、婚姻關系較差、缺少親密感情等。任何干擾或打斷女性性反應過程的因素均可引起FSD，主要包括心理與社會因素、神經因素、內分泌因素、血管因素、疾病和藥物等。

一、心理與社會因素

女性的性觀念、性行為等都受到心理和社會的雙重影響，是從兒童期開始形成的性觀念的體現。因此，對于FSD 來說，無論是否存在器質性因素，心理、社會因素都始終在起著重要作用，性觀念、情感及心理失調是FSD 的主要原因，這一點已經被廣泛認同。有關自尊問題、身體形象與生殖器官發育異常問題以及與配偶關系問題，均可以影響女性的性反應。Oliveira等［2］評估了早期的應對模式對性功能的不良影響，結果發現FSD 患者存在明顯的早期的不恰當應對模式，包括自主性與表現能力受到損害、過于依賴、功能低下、容易受傷害和經常感覺存在危險。此外，對于不良的性事件反應方面，FSD患者在功能障礙、自我貶低以及孤獨寂寞方面的問題均較多。

親昵行為是女性性反應的強大驅動力。女性初期的性感覺可以加強情感的親昵，可強烈地驅動性欲，并因增進了親密感而樂于提高性喚起。因此，缺乏親昵行為可能是FSD 的原因之一。個別女性頻繁接觸大量的音像制品等的性刺激，容易縱欲過度，并誘發與社會精神因素有關的性欲亢進。

二、器質性因素

（一）神經因素

導致男性勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）的神經性因素，也同樣會導致FSD，包括中樞與周圍神經系統的病變和損傷、糖尿病引發的神經病變等，而性喚起障礙多與大腦皮質海馬區性功能高級中樞功能異常有關。

脊髓損傷的女性較正常女性難以達到性高潮，但有關脊髓損傷影響女性性功能的具體機制還不完全清楚，一般認為，高位脊髓（上運動神經元）完全性損傷的女性，往往喪失生理性的陰道潤滑現象，造成陰道干澀；而脊髓的不完全（或部分性）損傷的女性，則可保留這種性反應［3］。

（二）性激素水平異常

任何引起女性雌激素和雄激素水平降低的因素都可能引起FSD。

體內雌激素（主要是雌二醇）主要是通過對內皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）的調節來實現其增加生殖器血流和松弛平滑肌的作用［4］。雌激素水平不足使得許多女性出現性功能改變，并容易造成陰道萎縮、陰道pH 值升高、易并發生殖道感染，最終可導致陰道潤滑度降低及性交疼痛。常見的性功能異常癥狀包括：性欲降低、陰道干澀、性交痛及性喚起障礙。通常認為，雌二醇水平降低至50pg／ml（183.5pmol／L）以下時，容易發生FSD。

盡管女性激素低下也與FSD 關系密切，但Burd等［5］卻認為，雌激素缺乏似乎僅與“機械性”的性交困難相關，例如降低陰道的潤滑和生殖系統血流，卻不會影響性欲，而雄激素（主要是睪酮）則是女性維持性欲的主要激素，血清睪酮水平降低可引起女性的性欲減退和性反應能力低下。普林斯頓的共識認為，雄激素水平低下和女性性欲低下都是女性雄 激 素 不 足 綜 合 征（female androgen insufficiency syndrome）的表現，但是在維持女性性欲所需的最低雄激素水平值以及診斷該綜合征的雄激素水平臨界值范圍還沒有一致性意見［6］。Turna等［7］提出，睪酮水平低下，總睪酮＜20pg／ml（0.0694nmol／L）與性欲低下、性喚起障礙、性高潮障礙有關，患者可出現陰毛減少、皮膚變薄、全身自我感覺下降。已經明確的可以導致更年期前女性雄激素水平降低的疾病或異常，包括：垂體功能低下、腎上腺皮質機能減退、糖皮質激素治療、卵巢功能衰竭、卵巢切除、口服雌激素替代治療、口服避孕藥或特發性因素等。Basson［8］報告，在尋求治療FSD 的女性中有25%存在雄激素缺乏。Guay［9］發現，在更年期后性欲低下的女性中，75%患者的雄激素水平低于正常范圍。其他一些小樣本的研究結果也提示雄激素水平與性欲狀況密切相關。但是Nyunt等［10］研究了29例性欲低下的更年期前（18～45歲）女性雄激素水平，并以12例健康者為對照，結果認為單純具有性欲喪失的女性似乎與雄激素水平無關。

泌乳素似乎參與了性行為的生理性中樞控制，主要調控多巴胺能和血清素能系統，并在高潮后增加外周的泌乳素水平，參與緊急調節高潮后的后續性喚起［11］。高泌乳素血癥可以引起兩性的性功能障礙，而有效治療高泌乳素血癥通常可以恢復性功能；近年來發現，低泌乳素血癥可能是動脈性ED 的危險因素，而其在FSD 中的作用還不清楚［11］。生長激素對下丘腦-垂體-性腺軸具有重要的調節作用，但在性功能中的生理作用還不清楚，也可能參與了對女性性反應低下的調節［11］。

（三）疾病

器質性疾病或混合病因也是FSD 的重要原因。例如，一些慢性疾病或全身性疾病可以影響神經內分泌調節和血液動力學變化而誘發FSD。土耳其Cayan等［12］調查發現，慢性疾病使FSD 發生風險增加2倍，可能與疾病影響身體健康和活動能力、增加不適，并造成性活動過程困難有關。

1.內分泌及代謝疾病：臨床甲狀腺功能亢進的女性患者FSD 的發生率顯著增高，并與抑郁癥狀增加、性激素結合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）增加、游離睪酮（free testosterone，fT）水平下降有關，主要表現為性欲、喚起、潤滑、高潮、滿意度和性交痛［13］。Pasquali等［14］研究發現，女性甲狀腺疾病患者的FSD 發生率達到46.1%，明顯高于健康對照組的20.7%，而且病情較嚴重，前者的女性 性 功 能 指 數（female sexual function index，FSFI）評分為（20.1±7.1），后者為（25.6±4.7）。在其研究的4種甲狀腺疾病（甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、橋本氏甲狀腺炎和結節性甲狀腺腫）中，以結節性甲狀腺腫患者的FSD 發生率最高，達到68.4%［14］。甲狀腺功能減退者主要表現為性欲減退，橋本氏甲狀腺炎患者的性欲、喚起和潤滑作用顯著下降，結節性甲狀腺腫患者的性欲、喚起、潤滑、高潮和滿意度顯著下降，性欲亢進常見于甲狀腺功能亢進患者，發生率約10%～20%。

Alizadeh等［15］證明，在伊朗庫德女性中，糖尿病對女性性功能具有顯著的不良影響，低下的教育程度、糖尿病病程長且控制不力均與FSFI評分較低有關。糖尿病損傷血管和神經，對女性性功能的影響主要是性高潮缺乏。Mezones-Holguin 等［16］研究發現，糖尿病和健康人群中的FSD 發生率分別為75%和31%。

2.心血管疾病：全身性的心血管健康是女性維持良好的性功能狀態的基礎，而血管性疾病及其治療均對性健康具有一定的不良影響。

Hultgren等［17］研究發現，有癥狀的主-髂動脈閉塞病（aortoiliac occlusive disease，AIOD）與女性身體健康和性健康的嚴重損害密切相關，其中未經治療者和接受治療者的不良影響率分別為40%和69%，外陰敏感度受損分別為11%和44%，肛門括約肌功能缺陷分別為17%和33%。根據目前有限的資料，一組專家復習了全球的相關資料后認為，女性的性健康似乎與血管危險因素（高血壓、高血脂、代謝綜合征／肥胖、糖尿病及冠心病）有關，并支持對代謝綜合征的有效治療可以減少FSD 的發生，但是目前尚不能證明FSD 是將來出現心血管事件的先兆［18］。

高血壓可導致男性的性功能障礙，但類似情況對女性性功能的影響卻很少研究。Okeahialam等［19］調查了新診斷為高血壓病（未接受治療）的44例女性中有13.6%診斷為FSD，診斷為高血壓并采用噻嗪類利尿藥物治療的29 例女性中有17.2%診斷為FSD，而無高血壓的43 例對照組女性中僅有4.7%診斷為FSD，結果認為高血壓者更容易患FSD，甚至未經過抗高血壓藥物治療的患者也如此。De Franciscis等［20］研究結果亦認為，高血壓顯著影響女性的性功能，在其劃分的三組患者（血壓正常組220例、高血壓未接受治療組240例、高血壓接受治療組80例）中，FSD 的發生率在高血壓未治療組患者中顯著高于其他兩組，并建議醫生要認識且妥善治療高血壓患者的FSD。

此外，由于性反應中的陰道充血和陰蒂勃起供血是維持女性正常性功能的基礎，所以良好的外生殖器血運對行使正常的性功能具有重要作用［21］，而一切引發生殖器血流減少的疾病或異常，例如髂腹下動脈或陰部動脈的壓迫、損傷、手術等，均可以造成陰道干澀、性交痛等FSD。

3.精神疾病：精神疾病患者中可以表現出某些類型的FSD，例如性欲低下、性欲亢進等。躁狂癥者約65%會出現性欲亢進傾向，可能還與治療藥物有關。Cheon等［22］報道2 例因女性精神分裂癥患者，因接受抗精神病藥物（阿立哌唑）治療而誘發性欲亢進，表現為頻繁出現性欲和強烈的性要求，并認為其因神經-化學機制所致，阿立哌唑部分地激動了具有高親合作用的D2 受體。此外，抑郁及其他的心理障礙（壓抑、強迫觀念、行動紊亂、焦慮等）也與FSD 密切相關。

4.慢性盆腔疼痛綜合征：Paice［23］在慢性盆腔疼痛綜合征患者中發現，73%的患者存在疼痛相關的性功能障礙，2／3的患者因為慢性盆腔疼痛而減少了性生活頻度。2010年，ter Kuile等［24］對154例慢性盆腔疼痛患者的性功能進行研究發現，患者的性欲障礙、性交痛發生率高于正常組，而性交痛多直接導致性滿意度降低，患者因為懼怕疼痛而性欲下降，并因為長期疼痛引起的情緒障礙（焦慮、抑郁）進一步加重了對性功能的不良影響。

5.腫瘤：女性癌癥患者在診治過程中，主要關注疾病對一般健康狀況及性功能的不利影響，而大量的相關研究證實，癌癥可能是影響女性性能力最為嚴重的因素，但是遺憾的是與之相關的問題一直被忽視，在許多國家沒有開展對其性問題的廣泛咨詢［25］。Frechette等［26］對絕經期后的女性早期乳腺癌患者的研究發現，采用內分泌治療乳腺癌，盡管隨著時間的延長使得婦科癥狀增加，但是患者的性功能卻沒有顯著下降，即使是在治療6個月后的研究，FSD 的發生率也沒有顯著改變。

6.盆底手術：膀胱和尿道與陰道的解剖緊密關系，使得人們對下尿路的功能障礙與FSD 的關聯研究產生了極大興趣。

Poad等［27］回顧分析66 例接受盆底手術治療的女性性功能狀況，發現有10例患者首次出現交媾困難（dyspareunia），29%性欲低下、38%潤滑度降低、18%生殖系統敏感性降低，但卻發現23例手術前就有性交困難的患者中有12例在手術后獲得完全恢復。

Tunuguntla等［28］綜合分析了陰道手術治療對女性性功能的影響，認為陰道手術后發生FSD 的病因還不完全清楚，但現有文獻資料表明，對有臨床癥狀的陰道狹窄患者行后壁修復術后的陰道長度與性功能沒有相關性，性活躍女性的性功能似乎也不會被陰道手術所影響；盡管個別的性功能評分指標（性交疼痛等）可能有改變，尿失禁患者的懸吊手術對全面的性功能狀態無明顯的不良影響。

值得注意的是，經過自然孔道的內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）對患者生活質量、性功能的影響存在爭議。Linke等［29］對接受NOTES治療一年后的性活躍女性進行了研究，結果證明經陰道途徑的手術安全且具有較高的滿意度，不會對女性的性功能產生不良影響。

7.其他：外傷或炎癥可影響女性的性敏感性及性高潮。骨性關節炎、系統性紅斑狼瘡、風濕性關節炎等疾病，可使關節纖維化、軀體活動受限，從而影響性活動。

（四）藥物

任何能影響女性情緒、神經、生殖器官血流和性激素的藥物都可能導致女性的FSD，特別是抗精神病和抗抑郁藥可導致性欲減退、性高潮障礙和性滿意度降低。具有代表性的藥物包括：鎮靜安眠藥、抗癲癇藥、三環類抗抑郁藥、毒品等。

5-羥色胺（5-serotonin）在中樞神經系統中廣泛分布，當5-羥色胺含量或功能降低時，性欲或性行為可顯著增強［30］，而臨床上治療抑郁癥的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selected serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）則對性功能具有顯著的不良影響。Williams等［31］對來自法國和英國的502 例成年抑郁癥患者，他（她）們至少使用3 個月以上的SSRI類抗抑郁藥或5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑 制 劑（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）類抗抑郁藥者，進行性功能評估的結果與以往文獻報告的相似，26.6%的法國抑郁癥患者和39.2%的英國抑郁癥患者被診斷為抗抑郁藥物誘發性功能障礙，其中男性出現性功能障礙者占男性總人數的34.2%，女性占32.5%，并認為抗抑郁藥物無論對男性還是女性均可誘發性功能障礙，并對患者的生活質量、自尊、情緒及與性伴侶的關系產生不良影響。Hatta等［32］研究SSRI類藥物治療重性抑郁癥患者的性反應周期（sexual response cycle，SRC）變化，發現藥物可以導致包括高潮在內的性驅動（性欲、性喚起、潤滑及高潮）出現高度的重疊狀態。Zourková等［33］對18 例神經性厭食伴焦慮障礙女性患者MDR1G2677T／A 基因多態性的研究發現，采用帕羅西汀治療該等位基因攜帶者，將會表現出性高潮障礙，認為在抗抑郁藥物誘發性功能障礙中，藥代動力學與遺傳基因的多態性有一定的關系。

（五）產后

女性產后的一段時間內具有較大的特殊性，臨床上性健康問題普遍存在，部分女性在產后可快速恢復性生活，但約半數以上的女性會出現各種性問題，包括性欲障礙、陰道潤滑度下降、性高潮減弱且變短、性交痛等，并可以持續一段時間。隨訪調查結果表明，產后3個月時性功能障礙及各種性問題的發生率高達83%，在產后6個月時可降至64%，但仍然明顯高于孕前［34］。產后的FSD 受到許多因素影響，包括分娩方式、激素水平、神經因素、心理因素、軀體疾病及藥物等。與完整會陰的婦女相比，會陰切開術及會陰裂傷婦女的性欲、高潮和性滿意度較低，且性交痛發生率較高［35］，足見生育過程中的女性會陰損傷對產后恢復性交具有重要影響，所以陰道助產的常規外陰切開術及會陰壓迫應盡量避免，因此及時會陰修復以預防會陰損傷后遺癥發生。

三、小結

FSD 的病因包括心理社會因素和器質性因素，遠較男性性功能障礙的病因復雜，但由于社會及傳統觀念的限制，針對女性的性功能研究遠遠落后于男性的相關研究，這不僅阻礙了對FSD 的臨床診治，也不利于男性性功能障礙的診治，畢竟夫妻雙方的性問題是不能截然區分開來的，而應該作為一個整體加以研究。所以，深入探索FSD 的病因，將有助于全面認識男女性功能的特點，為合理治療奠定基礎。

［1］ 李宏軍.女性性功能障礙［A］.葛秦生 主編.實用女性生殖內分泌學［M］.第1 版 .北京：人民衛生出 版社，2008：375-408.

［2］ Oliveira C，Nobre PJ.Cognitive structures in women with sexual dysfunction：the role of early maladaptive schemas［J］.J Sex Med，2013，10：1755-1763.

［3］ Sipski ML，Behnegar A.Neurogenic female sexual dysfunction：a review［J］.Clin Auton Res，2001，11：279-283.

［4］ Musicki B，Liu T，Lagoda GA，et al.Endothelial nitric oxide synthase regulation in female genital tract structures［J］.J Sex Med.2009，6［Suppl 3］：247-253.

［5］ Burd ID，Bachmann GA.Androgen replacement in menopause［J］.Curr Womens Health Rep，2001，1：202-205.

［6］ Bachmann G，Bancroff J，Braunstein G，et al.Female androgen insufficiency：the Princeton consensus statement on definition，classification，and assessment［J］.Fertil Steril，2002，77：660-665.

［7］ Turna B，Apaydin E，Semerci B，et al.Women with low libido：correlation of decreased androgen levels with female sexual function index［J］.Int J Impot Res，2005，17：148-153.

［8］ Basson R.Using a different model for female sexual response to address women’s problematic low sexual desire［J］.J Sex Marital Ther，2001，27：395-403.

［9］ Guay AT.Screening for androgen deficiency in women：methodological and interpretive issues［J］.Fertil Steril，2002，77［suppl 4］：S83-S88.

［10］ Nyunt A，Stephen G，Gibbin J，et al.Androgen status in healthy premenopausal women with loss of libido［J］.J Sex Marital Ther，2005，31：73-80.

［11］ Galdiero M，Pivonello R，Grasso LF，et al.Growth hormone，prolactin，and sexuality［J］.J Endocrinol Invest，2012，35：782-794.

［12］ Cayan S，Akbay E，Bozlu M，et al.The prevalence of female sexual dysfunction and potential risk factors that may impair sexual function in Turkish women［J］.Urol Int，2004，72：52-57.

［13］ Atis G，Dalkilinc A，Altuntas Y，et al.Hyperthyroidism：a risk factor for female sexual dysfunction［J］.J Sex Med，2011，8：2327-2333.

［14］ Pasquali D，Maiorino MI，Renzullo A，et al.Female sexual dysfunction in women with thyroid disorders［J］.J Endocrinol Invest，2013，36：729-733.

［15］ Alizadeh NS，Arasteh M，Mohsenpour B，et al.Comparison of sexual dysfunction between diabetic and non-diabetic women［J］.J Midlife Health，2013，4：167-171.

［16］ Mezones-Holguin E，Blümel JE，Huezo M，et al.Impact of diabetes mellitus on the sexuality of Peruvian postmenopausal［J］.Gynecol Endocrinol，2008，24：470-474.

［17］ Hultgren R，Sj?gren B，S?derberg M，et al.Sexual function in women suffering from aortoiliac occlusive disease［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，1999，17：306-312.

［18］ Miner M，Esposito K，Guay A，et al.Cardiometabolic risk and female sexual health：the Princeton Ⅲsummary［J］.J Sex Med，2012，9：641-651.

［19］ Okeahialam BN，Obeka NC.Sexual dysfunction in female hypertensives［J］.J Natl Med Assoc，2006，98：638-640.

［20］ De Franciscis P，Mainini G，Messalli EM，et al.Arterial hypertension and female sexual dysfunction in postmenopausal women［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，2013，40：58-60.

［21］ Dirim A，Goren MR，Peskircioglu L.The effect of topical synthetic prostaglandin E1 （Misoprostol）on clitoral hemodynamics［J］.J Sex Med，2011，8：800-805.

［22］ Cheon E，Koo BH，Seo SS，et al.Two cases of hypersexuality probably associated with aripiprazole［J］.Psychiatry Investig，2013，10：200-202.

［23］ Paice J.Sexuality and chronic pain［J］.Am J Nurs，2003，103：87-89.

［24］ ter Kuile MM， Weijenborg PT，Spinhoven P.Sexual functioning in women with chronic pelvic pain：the role of anxiety and depression［J］.J Sex Med，2010，7：1901-1910.

［25］ Falk SJ，Dizon DS.Sexual dysfunction in women with cancer［J］.Fertil Steril，2013，100：916-921.

［26］ Frechette D，Paquet L，Verma S，et al.The impact of endocrine therapy on sexual dysfunction in postmenopausal women with early stage breast cancer：encouraging results from a prospective study［J］.Breast Cancer Res Treat，2013，141：111-117.

［27］ Poad D，Amold EP.Sexual function after pelvic surgery in women［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，1994，34：471-474.

［28］ Tunuguntla H，Gousse AE.Female sexual dysfunction following vaginal surgery：a review［J］.J Urol，2006，175：439-446.

［29］ Linke GR，Luz S，Janczak J，et al.Evaluation of sexual function in sexually active women 1year after transvaginal NOTES：a prospective cohort study of 106 patients［J］.Langenbecks Arch Surg，2013，398：139-145.

［30］ Olivier B，Chan JS，Snoeren EM，et al.Differences in sexual behaviour in male and female rodents：role of srotonin［J］.Curr Top Behav Neurosci，2011，8：15-36.

［31］ Williams VS，Baldwin DS，Hogue SL，et al.Estimating the prevalence and impact of antidepressant-induced sexual dysfunction in 2European countries：a cross-sectional patient survey［J］.J Clin Psychiatry，2006，67：204-210.

［32］ Hatta S，Duni A，Ng CG，et al.Effects of selective serotonin reuptake inhibitors（SSRIs）therapy on the female sexual response cycle of women with major depression［J］.Clin Ter，2013，164：11-15.

［33］ Zourková A，Slana～r O，Jarkovsky J，et al.MDR1 in paroxetine-induced sexual dysfunction［J］.J Sex Marital Ther，2013，39：71-78.

［34］ Barrett G，Peacock J，Victor CR，et al.Cesarean section and postnatal sexual health［J］.Birth，2005，32：306-311.

［35］ Rathfisch G，Dikencik BK，Kizikaya Beji N，et al.Effects of the perineal trauma on postpartum sexual function［J］.J Adv Nurs，2010，66：2640-2649.