中醫健康教育路徑在缺血性中風恢復期的應用研究※

李 奕 鄭玉紅 趙國敏 周 媛

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院消毒供應中心，北京 100010)

中醫特色護理健康教育是通過有組織、有計劃的健康教育，采取集體和個體的形式，普及中醫基本知識及養生保健方法及技術的一項工作［1］。中醫健康教育路徑是將中醫特色理論與健康教育相結合，是為滿足患者對健康教育的需求，制訂具有中醫特色的個性化的健康教育計劃，并予以實施。中風恢復期是向后遺癥期過渡的時期，是意識、言語、運動等功能恢復的關鍵時期。在此期間除正確治療和積極康復外，精心護理同樣重要，因此我們開展實施了中醫健康教育路徑，為了提高中風恢復期患者的生活質量，2011－07—2012－06，我們自行設計中醫健康教育路徑表，對住院患者進行健康教育，取得了滿意效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部76例均為我院特需病房住院患者，隨機分為2組。干預組37例，男29例，女8例;年齡49～82歲，平均(65.21±1.42)歲;病程 23～98 d，平均(64.64±22.12)d;住院時間 12 ～30 d，平均(18.75 ±4.23)d。對照組39例，男26例，女13例;年齡47～75歲，平均(62.33 ±1.25)歲;病程 14 ～100 d，平均(61.97±19.86)d;住院時間12 ～30 d，平均(20.35 ±4.63)d。2 組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 符合1996年國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制訂的“中風病診斷與療效評定標準”(試行)［2］，經顱腦CT或MRI確診的首次中風患者。病情穩定，處于發病后2周～6個月的缺血性中風恢復期患者(參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［3］)。年齡≤80歲。

1.2.2 排除標準 存在意識障礙患者;有精神疾患和伴嚴重的心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭及惡性腫瘤的患者;存在感覺性失語、不能進行基本交流的患者;復中患者;中風前存在日常生活障礙或診斷為抑郁癥的患者。

1.3 健康教育方法

1.3.1 中醫健康教育路徑 由病區護士長和責任護士負責制訂，責任護士在充分了解患者及家屬對健康教育需求的基礎上，征詢醫生意見，將中醫辨證施護與健康教育相結合，制訂中醫健康教育路徑表(以下簡稱路徑表)。路徑表有嚴格的時間和健康教育內容要求。

1.3.2 健康教育路徑的具體內容 ①入院第1 d，介紹病區環境、病房工作流程及有關管理規定、責任護士、護士長和主管醫生的姓名，各項檢查的目的及注意事項，情志指導。②入院第2～3 d，講解自我管理知識，介紹各種中醫護理技術操作的目的和注意事項(中藥離子導入、中藥泡洗、紅外線照射、耳穴貼壓)、肢體良肢位的擺放。③入院第4～14 d，根據辨證分型、各項檢查結果給予飲食、起居、情志、運動指導;制訂康復訓練計劃，并設定階段性目標;協助患者進行有效自我管理。④入院第15～19 d，講解中風先兆的觀察、定時監測血壓、胰島素注射方法、預防復發的措施、日常生活活動的訓練方法;檢查患者康復訓練計劃實施情況。⑤第20～21 d，由護士長在查房時對健康教育效果進行檢查、評價。如有患者或家屬對健康教育項目部分掌握或未掌握，需再次對該項目進行再教育時則在備注欄中注明“再教育”。

1.3.3 實施方法 對照組采用常規健康教育方法，由責任護士根據工作情況和時間隨機進行講解，講解的內容、方式及時間均無具體要求，也無后期評價。干預組由責任護士按照健康教育路徑表采取一對一的方式實施健康教育，根據路徑表完成各項內容，及時評價，并主動了解患者的需求，根據情況反復進行評估、教育、評價，直到達到最終目標。護士長定期檢查路徑表實施情況，并抽查提問患者，督促宣教進程。

1.4 評價指標

1.4.1 日常生活自理能力評定(ADL) 采用功能獨立性評定［4］(functional independence measure，FIM)對患者的ADL進行評定。包括自理活動、括約肌訓練、體位轉移、行進、交流及社會認知6個方面的18個項目，每項均為1～7級評分，得分范圍18～126分，得分越高表明ADL越好，并依次分為完全依賴(18分)、極重度依賴(19～35分)、重度依賴(36～53分)、中度依賴(54～71分)、輕度依賴(72～89分)、有條件的獨立(90～107分)、基本獨立(108～125分)及完全獨立(126分)。

1.4.2 自我效能測量表 采用一般自我效能量表(general self－ efficacyscale，GSES)［5］，由德國學者 Schwarzer等研制，中文版由張建新和Schwarzer編制［4］，共10個條目，采用4級評分，總分范圍10～40分，根據得分指標［得分指標=(量表實際得分/該量表的可能最高得分)×100%］，將自我效能分為高、中、低3個水平，其中＞80%為高等水平，60% ～80%為中等水平，＜60%為低等水平［5］。得分越高，自我效能水平越高。

1.4.3 健康教育評分 利用設計的健康教育內容掌握情況(疾病知識10分，臨床表現10分，服藥方法及注意事項30分，正確的飲食及起居調養30分，情志調養10分，運動和康復知識10分)調查測試問卷，在2組出院前測試，得分80分以上為好，60～80分為中，60分以下為差，問卷由患者及家屬共同回答。

1.4.4 評價方法 入院第1 d責任護士給予患者生活自理能力評定，出院前1 d責任護士分別給予患者自理能力、自我效能量表、健康教育評分評定。

1.5 統計學方法 應用SPSS 11.5統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 2組FIM、GSES評分比較 見表1。

表1 2組FIM、GSES評分比較 分，±s

表1 2組FIM、GSES評分比較 分，±s

與本組入院時比較，*P＜0.05;與對照組出院時比較，△P＜0.05

干預組(n=37)入院時 出院時對照組(n=39)入院時 出院時FIM 53.10 ±9.10 93.76 ±9.32＊△ 50.06 ±8.37 55.73 ±8.59*GSES 31.00 ±6.00 52.00 ±5.00＊△ 34.00 ±6.00 37.00 ±5.00*

由表1可見，2組入院時FIM、GSES評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，出院時干預組FIM、GSES評分高于對照組(P＜0.05)，提示中醫健康教育路徑對提高患者自理能力、自我效能具有促進作用。

2.2 2組健康教育達標評分、達標率比較 干預組健康教育達標評分(85.29 ±12.43)分，對照組(63.32 ±11.76)分，干預組高于對照組(P＜0.05);干預組達標率85%，對照組63%，干預組高于對照組(P＜0.05)。

3 討論

缺血性卒中是指在供應腦的血管管壁病變或血流動力學障礙的基礎上發生腦部血液供應障礙，導致相應供血區腦組織由于缺血、缺氧而出現腦組織壞死或軟化，并引起短暫或持久的、局部或彌散的腦損害，造成一系列神經功能缺損癥候群。缺血性腦血管病包括短暫性腦缺血發作(TIA)、腦梗死，又稱缺血性卒中。研究表明頸動脈粥樣硬化是引起缺血性腦血管病的主要原因。缺血性腦血管病的病理機制是缺血區的神經元代謝所需的氧及其他營養物質驟減，造成缺血中央區的神經元能量代謝衰竭、酸中毒、細胞離子失衡及興奮性毒性壞死、自由基增加等致神經元壞死，而周邊區通過側支循環尚存在可恢復的神經元和水腫帶，又稱半暗帶。

流行病學研究表明，中國每年有150～200萬新發卒中的病例。我國現存腦血管病患者700余萬人，其中約80% ～85%為缺血性卒中［6］。缺血性卒中的危險因素主要包括:高血壓、糖尿病、頸內動脈夾層分離、腦動脈炎、肥胖(BMI＞25)及血脂異常等。研究證明不良飲食習慣和生活習慣(如高鹽、高糖、高脂、高蛋白飲食，吸煙、酗酒及缺乏運動等)，使這些危險因素不能得到有效控制，致使生活質量下降甚至卒中復發。卒中后患者出現軀體不同程度的殘疾，生活不便，甚至生活不能自理，嚴重影響患者的生活質量。因此，為了減低卒中復發率，提高治療效果，我們根據卒中病因病機及危險因素制訂本中醫健康教育路徑，旨在積極控制發生缺血性卒中的重要危險因素，降級復發率，培養患者養成健康的生活習慣，合理的飲食結構，樹立生活的信心，進而逐步提高生活質量。

觀察結果表明，實施中醫健康教育路徑有助于提高患者生活自理能力和自我效能。生活自理能力是指人們為了維持生存及適應生存環境所必須反復進行的，最具有共性、最基本的一些活動。包括進食、穿衣、洗澡、大小便控制、行走等基本的動作和技巧。這些活動對健康者而言是簡單易行的，但對功能障礙的殘疾者來說則成為困難和負擔，由于喪失了完成活動的能力，影響患者的自我形象、生存質量和外界聯系，甚至影響整個家庭和社會。中醫健康教育路徑是一個動態的過程，通過針對性、一對一的健康教育，指導、督促患者建立正確的生活方式，掌握疾病的相關知識，加強康復訓練。護士通過給患者講解、示范，并不斷評價教育效果，使患者積極參與到教育過程中來，建立了一種指導合作和參與型的護患關系，從而增加了護士與患者溝通交流的機會，進而縮短了護患之間的距離，提高了患者掌握疾病健康知識的能力，進而促進患者智、信、行的改變，提高了患者生活自理能力。

自我效能是人們自動進行的一種動態認知過程，影響個體行為的選擇和努力程度，為預測行為的出現、產生和堅持提供了經驗基礎。中風患者的自我效能感決定著其對疾病的看法，影響患者遵醫行為選擇、實施和堅持。通過對干預組實施增強自我效能感的健康教育，積極引導患者開展自我管理，協助患者樹立正確的目標，鼓勵患者努力實現既定目標。通過實施提高患者應對問題的能力，增強患者戰勝疾病的信心，促進患者自覺地控制危險因素，變被動的治療護理為主動的自我管理，達到維護和促進健康的目的。

本研究證明，中醫健康教育路徑的實施有助于提高患者生活自理能力和自我效能感，對提高生活質量、改善疾病狀態、促進疾病康復等方面具有一定作用，值得臨床廣泛推廣和深入的探索研究。

［1］ 邵孝拱.急診醫學:基礎理論與臨床實踐［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2004:422－463.

［2］ 國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19(1):55－56.

［3］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:181－182.

［4］ 張勇.腦卒中的功能障礙與康復［M］.北京:科學技術文獻出版社，2006:70－71.

［5］ 王才康.一般自我效能感量表［J］.中國行為醫學科學，2001，(10):185－186.

［6］ 王虹虹，曾紅.缺血性腦血管病概述［J］.中國臨床醫生，2011，39(6):7－10.