針刀結合局部阻滯治療膝關節骨性關節炎36例療效觀察

高 燕 王巧玲 劉 波 成 坤 賈松松 朱海京

(陜西省延安市中醫醫院康復科，陜西 延安 716000)

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是由于膝關節退行性變或損傷而導致的膝關節軟骨完整性破壞，以及軟骨下骨板病變、增生，從而引起膝關節疼痛、腫脹、僵硬、骨摩擦、關節無力、活動障礙等臨床癥狀、體征的一種慢性骨關節疾患［1］。本病多發生于中老年人，發病率高，呈漸進性、慢性發展過程。針刀醫學認為KOA根本原因在于膝關節內部的力平衡失調，從而導致局部無菌性炎癥，與年齡關系不大［2］。近3年來我們采用針刀結合局部阻滯治療KOA 36例，并與電針療法治療36例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例病例均為2011－01—2014－03陜西省延安市中醫醫院康復科KOA患者，按就診先后順序隨機分為針刀組和電針組，各36例。針刀組男15例，女21例;年齡43～79歲，平均(52.3 ±1.8)歲;病程6個月～20年，平均(5.1±0.6)年;膝關節功能功能評分最低25分，最高63分，平均(41.3±3.2)分。電針組男16例，女20例;年齡42～76歲，平均(53.1 ±0.2)歲;病程6個月～17年，平均(4.8±0.8)年;膝關節功能功能評分最低26分，最高60分，平均(40.3±3.6)分。2組一般資料比較差異無統計學意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照中華醫學會骨科學分會“骨關節炎診治指南”(2007 年版)［1］。

1.2.2 納入標準 ①年齡在40～79歲成年KOA患者，男女不限;②符合上述診斷標準;③同意治療過程中放棄其他藥物治療。

1.2.3 排除標準 ①關節間隙明顯狹窄，關節間形成骨橋連接而強直，有手術適應證;②骨性關節炎炎癥程度嚴重，需要抗炎治療;③急性關節創傷、痛風性關節炎、類風濕關節炎、結核、腫瘤;④利多卡因過敏;⑤合并嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統等疾病;⑥年齡≥80歲;⑦不能堅持治療，或中途改變治療方式，無法判定療效、資料不全等影響療效判定。

1.3 治療方法

1.3.1 針刀組 選擇仰臥位治療膝前部，俯臥位治療膝關節后部。根據疼痛部位及臨床癥狀，查找神經卡壓點、高應力點及引起功能障礙的粘連點，臨床大多分布在韌帶(髕前韌帶止點，髕骨斜束韌帶起點，內、外副韌帶起止點)、滑囊(腘窩囊、髕上囊、髕下囊、鵝足囊等)、關節內(脂肪墊、翳狀皺襞起點、髕尖內血管袢)、神經卡壓點(隱神經髕下支、腓總神經腓骨小頭部卡壓點)。記號筆標記。

1.3.1.1 局部阻滯 鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021072)5 mL、維生素B12注射液(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020633)0.5 mg、醋酸曲安奈德注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020762)5～10 mg，充分暴露膝關節，安爾碘常規消毒，每個治療點退出時注射阻滯液1～1.5 mL。

1.3.1.2 針刀操作 按四步進針法進針刀。刀口線與下肢血管、神經方向一致。骨刺尖部松解，針刀到達部位后微調刀口線與其垂直，切開或鏟撥骨刺尖部韌帶附著點;髕骨活動度減小需松解支持帶者，刀口線平行髕骨緣，切刺2～3刀，對于病程久，髕尖處形成血管袢，將針刀沿髕骨兩側斜束支持帶和髕韌帶夾角部沿髕骨緣平行進針，切割突破柔韌部分3～5刀;對于髕下翼狀皺襞及髕下脂肪墊的松解，針刀從內外膝眼處進針刀，直達髕下翼狀皺襞，刀口線垂直翼狀皺襞內側切割3～5刀，然后斜向對側膝眼45°進針刀，有柔韌感時切割通透切割法，必要時作“十”字切開2～3刀，使囊內壓減低。關節積液量過多時，液體超過5 mL或浮髕試驗陽性時，用無菌針管抽出積液，再腔內注入阻滯液2～3 mL，按揉片刻，行針刀治療。術后用小棉墊加彈力繃帶固定3～5 d(注意固定物以下血液循環，不可太緊，以防深靜脈血栓形成)。術畢創可貼保護針眼，按壓3～5 min后，牽引拔伸、旋轉、屈曲膝關節數次。1周治療1次，1次3～6個治療點，1周后視情況再做第2次，必要時做第3次。

1.3.2 電針組 取穴:雙膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里、鶴頂、血海、梁丘(均取患側)，阿是穴。操作:患者仰臥位，膝下墊枕，穴位常規消毒，使用0.3 mm×40 mm毫針(蘇州東邦醫療器械有限公司，一次性使用無菌針灸針)常規刺入，得氣后平補平瀉，雙側膝眼、陽陵泉、足三里、陰陵泉、阿是穴加電針(南京小松醫療儀器研究所，XS－998光電治療儀)連續波，留針30 min，10次為1個療程，療程間隔3 d，2個療程后統計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①晨僵:記錄患者晨起時出現晨僵至消失持續的時間，晨僵無計0分，晨僵＜15 min計1分，晨僵15～30 min計2分，晨僵＞30 min計3分。②疼痛:運用疼痛視覺模擬量表(VAS)，采用100 mm長的直線，兩端標示無痛(0分)和劇烈疼痛(100分)。患者根據感受程度，在直線上相應部位標志。0 mm計0分，1～40 mm計1分，40～80 mm計2分，80～100 mm計3分。③腫脹:無腫脹計0分，略腫脹計1分，腫脹與髕骨齊平計2分，腫脹明顯高于髕骨計3分。④步行能力:評價日常活動中的4個項目。活動自如計0分，輕度受限計1分，明顯受限計2分，不能活動計3分。

1.5 療效標準 運用 Lysholm膝關節評分［3］判定，治療是否跛行、有無絞痛、是否需要支撐物、關節不穩及術后有無腫脹、疼痛、上下樓梯及下蹲有無困難等8個大項35個小項評價，“絞痛”項目(包括5個小項目)改作“膝關節屈伸活動度”，按膝關節功能量化擬定評價標準。顯效:總評分＞70分;進步:評分70～51分;改善:評分50～30分;無效:評分＜30分。

1.6 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件，計數資料率的比較采用χ2檢驗;計量資料以均數±標準差(±s)表示，2組內比較進行配對t檢驗，2組間比較進行兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組有效率比較差異有統計學意義(P＜0.01)，針刀組療效明顯優于電針組。

2.2 2組治療前后膝關節晨僵、疼痛、腫脹、步行能力評分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后膝關節晨僵、疼痛、腫脹、步行能力評分變化比較分，±s

表2 2組治療前后膝關節晨僵、疼痛、腫脹、步行能力評分變化比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與電針組治療后比較，△P＜0.01

針刀組(n=36)治療前 治療后電針組(n=36)治療前 治療后晨僵 1.53 ±0.79 0.63 ±0.63＊△ 1.57 ±0.73 0.71 ±0.63*疼痛 2.92 ±0.72 1.13 ±0.61＊△ 2.96 ±0.75 1.96 ±0.67*腫脹 1.87 ±0.81 0.88 ±0.75＊△ 1.97 ±0.80 0.98 ±0.72*步行能力 6.15±1.72 1.78±1.55＊△ 6.18±1.71 2.78 ±1.65*

由表2可見，2組患者在治療前各觀察指標差異無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。2組各指標治療后均較治療前改善(均P＜0.05)，但治療后針刀組患者在膝關節晨僵、疼痛、腫脹、步行能力改善明顯優于電針組(均P＜0.01)。

3 討論

KOA屬于中醫的痹證范疇，多因年老體弱，衛陽不固，風寒濕邪入侵，流注經絡關節，導致氣血通行不暢而發病，以膝關節的僵硬、疼痛、腫脹、活動受限為主癥，是一種退行性、無菌性炎癥的關節疾病［4］，治療上有中藥內服外敷、針灸、推拿等方法，但療效慢且不穩定。現代醫學認為KOA的病例特征是以進行性關節軟骨丟失為特點，伴有軟骨修復及軟骨下重塑、硬化的過程，并可形成軟骨下骨囊腫、關節邊緣骨刺甚至骨贅，可繼發關節間隙狹窄、關節滑膜炎、關節囊攣縮。對KOA的治療主要是緩解疼痛、減輕炎性癥狀和緩解軟骨退化［5］。針刀醫學根據生物力學原理認為，增生性膝關節炎是由慢性積累性勞損或外傷引起膝關節力平衡失調，激發人體力平衡體系代償機制，在高應力點處形成粘連、硬化、鈣化、骨化、增生，以加強應力點的強度。這種代償超過了人體的適應能力，引起局部高壓、無菌性炎癥和骨代謝紊亂，從而引發膝關節腫脹、疼痛、屈伸不利、彈響，癥狀嚴重者出現關節變形、積液等。主要的病理改變是局部的無菌性炎癥、神經血管的卡壓、骨代謝平衡失調。針刀治療的主要作用，就是通過松解局部粘連，降低高應力點的張力，調節力失衡、高壓、無菌性炎癥之間的惡性循環鏈，從而調整膝關節的力平衡體系;同時通過局部切割減壓，降低局部及關節內壓力，改善血液循環，調節骨代謝平衡;通過改善循環，消除代謝產物等炎性因子的刺激，從而使病變關節肌肉痙攣解除，無菌性炎癥消失［2］;對于KOA的治療只要消除無菌性炎癥，就能緩解疼痛，消除腫脹解除功能障礙［6］。針刀療法是中西醫結合的產物，既有手術刀的作用，解除關節周圍軟組織的粘連、瘢痕，解除力學不平衡因素，恢復關節的力學平衡［7］，又有針灸針的作用，調節代謝，疏通經絡，調和氣血，達到“通則不痛”之目的，使病變組織恢復正常運行機制。此外，配合局部阻滯，更能加速消除局部無菌性炎癥，改善局部微循環，起到消炎鎮痛及營養神經的作用。術后拔伸牽引及屈曲手法治療可協助矯正關節內外應力平衡，提高療效。針刀結合局部阻滯是目前治療KOA一種理想的治療手段。

［1］ 中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南(2007年版)［J］.中國臨床醫生，2008，36(1):28－30.

［2］ 朱漢章.針刀醫學原理［M］.北京:人民衛生出版社，2002:685－687.

［3］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10(3):150－154.

［4］ 羅永芬.腧穴學［M］.上海:上海科學技術出版社，1996:90.

［5］ 張奉春，費允云.老年骨性關節炎的診治進展［J］.實用老年醫學，2008，22(1):11－13.

［6］ 常英，劉亞彬.小針刀治療膝關節骨性關節炎58例臨床觀察［J］.河北中醫，2011，33(11):1688－1689.

［7］ 趙保禮，趙麗華.中西醫結合治療膝關節骨性關節炎56例臨床觀察［J］.河北中醫，2011，33(4):551－552，559.