陰式手術治療剖宮產術切口憩室15例臨床分析

錢俏紅，張劍峰，朱芝玲，路耀軍，王海燕

（復旦大學附屬婦產科醫院，上海 200081）

剖宮產術后子宮切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是剖宮產術后罕見的并發癥，隨著剖宮產率的上升，以及臨床醫師對該疾病的了解增多，剖宮產術后子宮切口憩室的病例也逐漸增加。陰道超聲可以直接貼近子宮和宮頸，清楚顯示子宮下段切口情況，是診斷子宮切口憩室最簡便、快捷、經濟、無創的方法［1-2］。PCSD 臨床表現常為異常陰道流血、月經過多、經期延長、淋漓不盡、慢性盆腔痛、痛經、繼發不孕等。若患者發生憩室妊娠，在孕期或分娩時存在子宮破裂的風險［3］。目前主要有藥物保守治療及手術治療，手術方式主要包括宮腔鏡手術治療、宮腹腔鏡聯合手術治療、經腹手術治療及陰式手術治療等。本文回顧性分析了在我院行陰式修補的15例剖宮產切口憩室患者的臨床資料，探討該手術方法及療效。

資料和方法

一、研究對象

收集2013年1～12月期間在復旦大學附屬婦產科醫院住院的剖宮產術后子宮切口憩室的患者15例，在宮腔鏡檢查后行陰式修補術，對患者一般資料及治療效果進行回顧性分析。診斷標準［4-5］為：（1）子宮下段橫切口剖宮產史；（2）術前陰道超聲提示子宮前壁下段剖宮產切口處宮腔內突向肌層的無回聲區，或MRI示子宮峽部囊狀異常信號，考慮切口憩室；（3）宮腔鏡檢查提示剖宮產切口瘢痕處均呈拱形穹隆樣改變，并伴有局部血管增生，憩室腔內可見陳舊積血；（4）排除可導致經期延長、月經淋漓不盡的其他疾病，如子宮內膜息肉、功能失調性子宮出血、婦科腫瘤。

二、手術方法

手術日期選擇在月經結束后1周內或經量較少時。術前完善相關檢查，排除手術禁忌，若患者存在多次盆腹腔手術史，術前給予腸道準備。所有病例均采用全身麻醉，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，留置導尿管；行宮腔鏡檢查明確診斷并確定切口憩室的位置；置陰道拉鉤，充分暴露宮頸，持宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并向下牽拉，于宮頸陰道間隙予生理鹽水稀釋垂體后葉素，濃度約為6U／80ml局部浸潤注射，水壓分離膀胱宮頸間隙；半環形切開陰道前穹隆粘膜，用手指向雙側及上方推開膀胱至膀胱腹膜返折處，于子宮峽部水平可捫及剖宮產瘢痕組織，使用探針探查可及的薄弱處為憩室病灶，切除瘢痕周圍的薄弱組織后，可見憩室；清除憩室內陳舊性積血，在探針指引下不吸收線間斷縫合子宮下段切口，2-0可吸收線褥式包埋加固；檢查無出血后，用可吸收線連續縫合反折腹膜，0號可吸收線連續鎖扣縫合陰道粘膜，陰道內未置紗布。

再次宮腔鏡檢查：凹陷消失，內膜連續覆蓋子宮下段。術后予以抗生素預防感染，術后48h拔導尿管。術后病理示纖維瘢痕組織或切口子宮內膜異位。

三、手術療效評價

圍手術期的觀察指標：手術時間（min）、術中出血量（ml）、術后住院時間（d）、并發癥的發生率。術后第3個月復查陰道超聲，觀察子宮切口處的愈合情況。在術后第1、3、6個月回訪患者術后有無月經延長、陰道出血淋漓不盡等癥狀。

四、統計學方法

使用SPSS21.0軟件對手術前后經期行配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

患者年齡為27～42歲，平均為（32.1±3.1）歲；剖宮產次數為1～2 次，平均剖宮產次數為（1.4±0.51）次。其 中9 例 患 者 為1 次 剖 宮 產 史，6 例 有2次剖宮產史；剖宮產術式均采用子宮下段橫切口。

除外2例經期尚正常（7～8d）但因繼發不孕行手術治療者，其余患者主要臨床表現為經期延長，10～30d，平均（13.80±6.13）d；1例患者在切口妊娠清宮術后發生經期延長，其余均于剖宮產術后出現癥狀，病程為6月至7年。

術前所有月經失調的患者均有藥物治療史，藥物主要為避孕藥、中成藥物、止血藥及消炎藥，用藥后癥狀未見明顯改善。其中1例患者曾于外院行腹腔鏡下剖宮產切口憩室修補術，術后癥狀無明顯改善。

二、圍手術期的指標

15例患者有3例因膀胱與子宮前壁廣泛致密粘連，術中予以腹腔鏡輔助下盆腔粘連分解；1例患者在宮頸LEEP 術后，陰式手術困難，術中改行腹腔鏡下剖宮產切口憩室修補。所有患者均順利完成手術，無手術并發癥。

手術時間為（81.13±38.33）min，手術出血量為（68±62.33）ml，術后住院時間為1～7d，平均術后住院天數為（4.67±1.11）d。

三、術后隨訪

隨訪采用門診及電話兩種形式。術后隨訪6個月，所有患者均得到隨訪。

術后第3個月復查陰道超聲：1 例術后經期無明顯改變的患者仍有憩室，但較前略縮小，其余患者的超聲檢查未顯示異常。

因繼發不孕就診的2例患者術前經期尚正常。其余13例患者中12例患者月經延長、陰道淋漓出血的癥狀消失，經期＜7d；1 例患者的經期與術前相比未見明顯縮短。手術有效率為92.31%（12／13）。所有患者術后平均經期為（6.73±2.31）d，較手術前減少（6.07±5.64）d。

討 論

隨著時代的變遷和社會的發展，剖宮產切口憩室（PCSD）的發病率也隨著剖宮產率的上升以及診斷率的提高而逐年增加，但迄今PCSD 的發病機制尚不明確。Klemm 等［6］認為因宮頸與宮體肌肉組織的結構差異可能導致剖宮產術后憩室形成，若切口過高則相當于子宮頸的解剖學內口，切口上緣較短且厚，下緣薄而長，因此切口位置對接欠佳，如切口縫合的過密、過多，則導致血液供應減少，切口局部缺血、壞死、裂開出血等易于在宮頸形成腔隙；子宮切口感染也可能導致切口愈合不良而形成憩室；多次剖宮產史是PCSD 的風險因素［7］；剖宮產切口的子宮內膜異位，隨著子宮內膜的周期性剝脫、出血，壓力增加向宮腔內破裂形成憩室［8］。

盡管PCSD 治療方法很多，但目前對該病的處理尚無統一標準。目前使用的治療方法主要有藥物保守治療與手術治療。藥物保守治療是最常用、簡便的治療方法，主要為口服避孕藥物聯合抗炎藥或中藥的調經藥聯合抗炎藥物，激素治療可能具有促凝作用，增加血管內膜的完整性，從而使憩室內內膜組織與宮腔內膜同步發育并脫落。由于文獻報道的樣本量較小，治療效果差異非常大［9-10］，口服激素治療的療效評價缺乏足夠的證據。

PCSD 患者如保守治療不佳，或繼發不孕者考慮再次生育時可考慮行手術治療。手術方式目前主要包括宮腔鏡、宮腹腔鏡聯合、陰式切口憩室的修補等。（1）宮腔鏡手術：于宮腔鏡下行電切切口下緣組織，以消除活瓣作用，電凝子宮切口內的內膜組織，以消除因切口處內膜與宮腔內膜發育不同步導致的異常流血［11-13］，但憩室仍可能存在，且手術風險較大，容易發生子宮穿孔、膀胱損傷等并發癥；（2）對于陰道不規則出血但不考慮生育的患者亦可考慮內膜消融術［14］；（3）宮腹腔鏡聯合手術［15-17］：先通過宮腔鏡檢查明確診斷、并確定憩室部位，然后在腹腔鏡下剪除憩室周圍組織，重新縫合肌層，再次行宮腔鏡檢查，如子宮下段憩室消失，腹腔鏡下未見透光區，則提示手術成功。

近年來，陰式切口憩室的修補以其簡便、微創的特點受到臨床醫生的青睞。相對于開腹及宮腹腔鏡治療方式，陰式手術具有創傷小、操作簡單、設備要求不高、手術花費低、手術風險小、并發癥較少等優點。2003 年，比利時研究者Van Horenbeeck 等［18］報道1例行陰道前穹窿切開及陳舊切口縫合修補術，雖以失敗告終，但自此越來越多的婦產科醫生探索陰式手術剖宮產切口憩室的修補。本研究發現，陰式剖宮產切口憩室修補術后經期顯著縮短，手術有效率達到92.31%，是經濟、安全、簡便、有效的手術方式。

但陰式切口憩室修補術也存在一定的局限性。首先，由于術式為經陰道手術，術野較窄，而盆底肌群比較發達，因此該術式對肌肉松弛度的要求比較高，從而對麻醉的配合提出了較高的要求。本研究均采用靜吸復合的麻醉方式，能使肌松效果達到最佳，同時還有協同肌松的作用，再輔以肌松監測儀的應用，能夠使整個手術過程的肌松情況精確化，術中與術者及時溝通，既方便了術者手術的實施，也保證了患者的安全。其次，需要術者熟練掌握陰式手術技巧，且能正確定位憩室。于膀胱宮頸間隙注射垂體稀釋液不但有助于減少出血，而且發揮了“水墊”作用，使層次更清楚，有助于減少鄰近器官的損傷。憩室的定位主要依據術者的經驗和自我感覺，先用手指觸診子宮表面，并且結合宮腔內探針的指示。本研究中3 例患者因子宮前壁與膀胱廣泛致密粘連，界限不清，陰式手術分離困難，予以腹腔鏡下粘連分解后再行陰式手術。另1例患者為宮頸LEEP術后，宮頸正常組織少而改行腹腔鏡手術。因此，為避免膀胱、尿道損傷及膀胱陰道瘺等并發癥的發生，術中術者應注意充分推開膀胱，當術中修補子宮前壁時，應注意在探針指示下間斷縫合切口，并仔細縫合子宮肌壁全層，防止子宮下段切口處再次形成微管道或子宮憩室。

綜上所述，陰式修補剖宮產切口憩室是一種近期療效確切，創傷小，恢復快。但因其開展時間尚短，手術方法及技巧需要進一步改進、團隊間的合作需要進一步加強。

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