小隱靜脈栓塞在腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣應(yīng)用

宋開芳，李青松，陳藝新，秦杰，田霓，楊頗

(貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院顯微創(chuàng)傷骨科，貴陽(yáng)骨科醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

小隱靜脈栓塞在腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣應(yīng)用

宋開芳，李青松，陳藝新，秦杰，田霓，楊頗

(貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院顯微創(chuàng)傷骨科，貴陽(yáng)骨科醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

目的探討小隱靜脈栓塞在腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣的臨床療效。方法本組87 例施行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)，A組30 例在蒂部遠(yuǎn)端栓塞小隱靜脈，B組57 例未栓塞小隱靜脈，測(cè)量統(tǒng)計(jì)兩組病例術(shù)后皮瓣壞死面積占皮瓣總面積的百分比。結(jié)果小隱靜脈栓塞病例皮瓣壞死面積為1.1%，小隱靜脈未栓塞病例皮瓣壞死面積為15%，兩組皮瓣壞死面積比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論小隱靜脈栓塞方法減少了皮瓣的逆行血流灌注和壞死的并發(fā)癥，顯著提高腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣的成活率。

皮瓣；小隱靜脈；栓塞

近20年來(lái)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在修復(fù)小腿遠(yuǎn)端以及足、踝部創(chuàng)面已被廣泛應(yīng)用，但皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時(shí)蒂部小隱靜脈的逆行血流灌注，是該皮瓣發(fā)生淤血、腫脹甚至壞死的主要原因[1，2]。貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)取得經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上[3]，應(yīng)用于臨床腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣病例，即在遠(yuǎn)端栓塞小隱靜脈，阻斷小隱靜脈對(duì)皮瓣的逆行血流灌注，減少皮瓣淤血、腫脹甚至壞死的并發(fā)癥，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年2月至2012年1月共應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)脛前區(qū)、踝周及足部皮膚軟組織缺損87 例，其中30 例在蒂部遠(yuǎn)端栓塞小隱靜脈(A組)，57 例未栓塞小隱靜脈(B組)，其中男性65 例，女性22 例；年齡7～74 歲，平均年齡37.7 歲。缺損原因：開放性骨折并軟組織缺損46 例，軟組織感染缺損23 例，其他原因18 例。皮膚軟組織缺損面積4 cm×3 cm～17 cm×8.6 cm，皮瓣最小面積5 cm×4 cm～17.5 cm×9.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前用Doplle血流探測(cè)儀在外踝上約5～7 cm探測(cè)標(biāo)記腓動(dòng)脈終末穿支位置并確立為皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以外踝內(nèi)緣與跟腱中點(diǎn)至腘窩下緣中點(diǎn)連線為皮瓣及其蒂部軸線，測(cè)量旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至軟組織缺損近側(cè)邊緣距離，以此距離在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)上方確定皮瓣蒂部長(zhǎng)度，在蒂部上方設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣比創(chuàng)面放大約15%～20%，皮瓣上界一般不超過(guò)腓骨頭平面，兩側(cè)不超過(guò)小腿周徑的1/2。切取皮瓣后在外踝上方2 cm處向遠(yuǎn)側(cè)方向穿刺小隱靜脈，回抽見血即快速注入α-氰基丙稀酸正丁酯0.2 mL栓塞小隱靜脈。

2 結(jié) 果

A組30 例術(shù)后皮瓣無(wú)明顯淤血、青紫腫脹，24 例皮瓣完全成活，皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死6 例，皮瓣壞死面積占皮瓣總面積的1.1%。B組57 例中25 例術(shù)后皮瓣出現(xiàn)明顯淤血、青紫腫脹，皮瓣完全成活42 例，皮瓣部分壞死15 例，皮瓣壞死面積占皮瓣總面積的15%。統(tǒng)計(jì)分析兩組皮瓣壞死面積百分比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.01，兩組皮瓣壞死面積百分比比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣保留小隱靜脈的作用及危害 由于腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣可靠、方便、對(duì)皮瓣供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床修復(fù)小腿脛前區(qū)、足部、踝周皮膚軟組織缺損優(yōu)先選擇的皮瓣，該皮瓣及其筋膜蒂部腓腸神經(jīng)與小隱靜脈伴行密切，皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)與淺靜脈旁血管網(wǎng)相互攀繞，發(fā)支與皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)及淺靜脈壁上血管網(wǎng)聯(lián)系，并發(fā)支營(yíng)養(yǎng)附近皮膚，交通吻合十分豐富[4]。因此，在腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣及其蒂部保留小隱靜脈就增加了皮瓣的血液循環(huán)，但逆行皮瓣包含的小隱靜脈近端流出道已切斷結(jié)扎，由于靜脈瓣的作用靜脈血不能沿小隱靜脈逆行向蒂部回流[5]，遠(yuǎn)端回流血液沿小隱靜脈灌注于皮瓣內(nèi)，蒂部回流不暢，使靜脈血在皮瓣中積聚、淤血、腫脹，導(dǎo)致皮瓣壞死病例在臨床不為少見，因此，在腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣及其蒂部保留小隱靜脈既有利于皮瓣血循作用又有逆向血流灌注的危害。所以減少小隱靜脈的逆向血流灌注和增加靜脈回流將可提高皮瓣成活率[6]。

3.2 小隱靜脈栓塞操作注意事項(xiàng)及改進(jìn)方向 小隱靜脈與深靜脈在踝上2～3 cm有恒定交通支[2]，靜脈栓塞部位在蒂部遠(yuǎn)端淺-深靜脈交通支之遠(yuǎn)側(cè)，既可阻斷遠(yuǎn)端血液經(jīng)小隱靜脈對(duì)皮瓣的逆向灌注，同時(shí)又保留小隱靜脈在外踝上與深靜脈的交通支，使皮瓣內(nèi)的靜脈血經(jīng)交通支導(dǎo)人壓力相對(duì)較低的深靜脈，而不淤積于淺靜脈干及皮瓣中，不影響小隱靜脈向深靜脈的回流，維持皮瓣內(nèi)血液循環(huán)的平衡，減少皮瓣淤血壞死的發(fā)生[7]。在穿刺時(shí)，存在穿刺不準(zhǔn)確，需反復(fù)穿刺，回抽后易發(fā)生針頭堵塞，需更換針頭重新穿刺的可能，但可經(jīng)過(guò)熟練操作，準(zhǔn)確穿刺，快速注入栓塞劑或可研究選用不易凝固、容易注射的栓塞劑避免此問(wèn)題發(fā)生。

由于腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣必須在近端切斷腓腸神經(jīng)，皮瓣失去感覺神經(jīng)支配，在修復(fù)足跟、足底易磨損部位時(shí)，雖可經(jīng)過(guò)適應(yīng)性訓(xùn)練增強(qiáng)其耐磨性，但術(shù)后保護(hù)不當(dāng)皮膚易發(fā)生破損、糜爛，形成潰瘍經(jīng)久不愈等。可考慮腓腸神經(jīng)近端與受區(qū)感覺神經(jīng)吻合，能夠恢復(fù)皮瓣感覺，減少皮膚損害發(fā)生。

[1]莊蕾.遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)-小隱靜脈筋膜皮瓣研究進(jìn)展[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，128(2)：216-218.

[2]王華柱，趙建勇，劉志波，等.逆行島狀皮瓣臨床應(yīng)用失敗原因分析及技術(shù)改進(jìn)[J].中華顯微外科雜志，2005，28(1)：70-71.

[3]宋開芳，陳藝新，李青松，等.小隱靜脈栓塞對(duì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣的實(shí)驗(yàn)研究[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16(6)：426-428.

[4]Nakajima H，Imanishi N，F(xiàn)ukuzumi s，etal.Accompanying arteries of the lesser saphenous vein andsural nerve：anatomic study and its clinical applications[J].Plast Reconstr Surg，1999，103(1)：104-120.

[5]張世民，顧玉東，李繼峰.淺靜脈干在遠(yuǎn)端蒂皮瓣中作用的逆向造影研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(1)：8-9.

[6]倪東亮，曹楊，陳中.遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣靜脈回流的解剖與臨床對(duì)比研究[J].中華顯微外科雜志，2007，30(1)：55-57.

[7]張世民，劉大雄，張連生，等.遠(yuǎn)端蒂皮瓣的血液循環(huán)特征及臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，1998，16(2)：103-106.

1008-5572(2014)05-0470-02

R622+.1

：B

2013-11-13

宋開芳(1956- )，男，主任醫(yī)師，貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院顯微創(chuàng)傷骨科，550002。