MIPPO與切開復位內固定治療脛骨遠端骨折療效比較

任敬，竇榆生，廖永華，常尚毅

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院，陜西 西安 710000)

MIPPO與切開復位內固定治療脛骨遠端骨折療效比較

任敬，竇榆生，廖永華，常尚毅

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院，陜西 西安 710000)

目的評價應用兩種不同手術方法治療脛骨遠端骨折的治療效果。方法將78 例多種致傷因素導致的脛骨下段骨折患者隨機分成兩組，分別采用微創經皮鋼板植入術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)和切開復位內固定兩種不同的固定方法治療，術后隨訪1、3、6個月及1年，行X線檢查及踝關節功能檢查(Olerud-Molander評分標準)，比較兩組療效。結果本組均獲隨訪，隨訪時間10～12個月，平均11個月。A組(微創經皮內固定)優良率為94%，B組(切開復位內固定)為72%，術后Olerud-Molander評分標準B組明顯低于A組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論微創經皮內固定較切開復位內固定治療脛骨遠端骨折具有創傷小、軟組織損傷少、骨癡生長迅速、穩定可靠、關節功能恢復好的特點。

脛骨遠端骨折；內固定術；微創經皮鋼板植入術

脛骨由于部位的關系，遭受直接暴力打擊壓軋的機會比較多，又因脛骨前內側緊貼皮膚，軟組織較少，骨折損傷較重，尤其是脛骨中下1/3骨折，經常發生骨折延遲愈合甚至不愈合，用什么方法處理最好，一直是骨折治療爭議的話題。我們自2011年10月至2012年10月，分別采用切開復位解剖型鋼板內固定和微創經皮鋼板植入術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)[1]治療脛骨遠端骨折78 例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78 例，男40 例，女38 例；年齡18～71 歲，平均41 歲。致傷原因：車禍30 例，摔傷32 例，打傷10 例，砸傷6 例。老年患者35 例，年輕患者43 例。AO分型，A型41 例，B型30 例，C型7 例。均為閉合性骨折且骨折有不同程度的移位，無神經血管損傷。所有患者隨機分為兩組，A組46 例，行MIPPO技術結合鎖定鋼板治療，B組32 例，行切開復位解剖型鋼板內固定，傷后3～5 d手術，兩組患者在年齡、性別等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 A組C型臂X線機下間接復位，克氏針皮外臨時固定骨折，于骨折兩端脛骨前內側縱向切各2 cm切口，深達骨膜外，剝離皮下組織，建立皮下隧道，將鎖定鋼板塑形后橋接插入。C型臂X線機下觀察鎖定鋼板與脛骨的位置。透視滿意后，首先在骨折遠近段各擰入1～2枚螺釘固定鋼板，再用等長的鋼板于皮外準確定位釘孔，并做小切口擰入鎖定螺釘固定。不需要固定所有釘孔，于骨折兩端分別各固定3～4枚螺釘即可。B組選擇脛骨遠端前側弧形切口，長約12 cm，掀起皮瓣，由骨膜向下切開脛骨前肌顯露脛骨外側面，充分顯露骨折端，清理骨折內血塊及軟組織，復位鉗固定骨折，達到解剖復位，放置脛骨遠端鎖定鋼板，螺釘固定，沖洗后放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，若肢體腫脹明顯則適當給予脫水處理。術后第2天指導患者作膝踝關節的主動非負重屈、伸功能鍛煉，待肢體腫脹消退后扶拐下地非負重行走，約6～8周有明顯外骨痂生成后，開始逐漸負重行走，8～12周骨折線模糊后逐漸棄拐行走[2]。

1.4 術后評估 術后觀察切口愈合情況，術后6周復查X線片并根據骨折愈合情況進行隨訪復查至骨折骨性愈合，按照Olerud-Molander標準[3]對術后療效進行評定。

1.5 統計學方法 兩組療效比較采用以秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組均獲隨訪，隨訪時間10～12個月，平均11個月。傷口愈合時間10～18 d，平均14 d。A組術后無一例產生并發癥。B組術后并發切口部分皮膚壞死2 例，發生率6.25%，A給骨折愈合時間平均(11.0±3.1)周，B組骨折愈合時間平均(12.0±3.7)周。Olerud-Molander標準功能評分大于80分為優，大于60分小于80分為良，小于60分為差。A組優36 例，良7 例，差3 例，優良率94%；B組組優17 例，良7 例，差9 例，優良率72%。B組明顯低于A組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

骨折治療(切開復位內固定)重視骨骼的解剖復位，重建穩定性，要求解剖復位堅強內固定以保證骨折絕對穩定，從而達到早期的功能鍛煉的目的。但由于忽視了生物力學的存在，手術中創傷較大，軟組織損失較重，血管破壞較嚴重，影響了骨折愈合的時間，甚至出現骨折不愈合的情況。MIPPO治療脛骨遠端骨折遵循了生物力學固定原理，減少對骨折部位骨膜的破壞，保證骨折斷端血供，越來越多的受到臨床醫師的親睞。趙吉鵬等[4]認為像以前的內固定手術那樣直接復位骨折端是導致骨折塊壞死的主要原因。盡量減少骨組織及軟組織血供的破壞，促進了內支架微創接骨板理念的發展，其操作過程也體現了生物學內固定的優點。

3.1 傳統切開復位內固定術的缺陷 脛骨的營養血管由脛骨干上1/3后外側穿入，在致密骨內行一段距離后進入骨髓腔，脛骨干中下段骨折時，營養血管易受損，導致骨折段供血不足，此時只剩下骨膜干骺端血液供應系統[5]。如果手術將此處骨干骨膜剝離下來，將會發生骨壞死。脛骨遠端骨折切開復位內固定手術時，必須分離一定的軟組織和骨外膜，導致了骨膜干骺端的血供遭到破壞，從而導致骨折延遲愈合，甚至不愈合。骨折時周圍軟組織受暴力作用后已有嚴重損傷，切開復位將增加軟組織的損傷，致使局部抵抗力降低，若無菌技術操作不嚴，手術時間較長，易發生感染，引起化膿性骨髓炎。在骨折愈合后期，由于堅強的內固定，對骨折端產生了應力遮擋作用，使骨折端皮質骨缺乏生理性刺激，影響骨痂改建，可引起局部骨質疏松和骨皮質變薄，增加了取出鋼板后二次骨折的概率。

3.2 微創經皮鋼板內固定術治療脛骨遠端骨折優點 MIPPO技術是在AO治療原則的基礎上逐步發展的，其核心是術中對骨及局部軟組織血運保護，固定可靠，其方法屬生物學范圍具有以下優點：a)鋼板貼附好，皮膚軟組織損傷小，手術切口小，外觀美觀；b)具有相對穩定及合理的生態環境；c)運用“內支架”概念進行骨折固定，間接復位技術做到了內固定既遠離骨折端又可靠；d)經皮由骨膜外插入保護骨折愈合的生物學環境，特別是骨折端周圍的血供，減少了骨折端血運的干擾；e)手術風險小，炎性反應輕，整體康復快住院時間大大縮短。

3.3 體會 治療脛骨遠端的手術方式有很多，各有優缺點，傳統的切開復位增加了手術的并發癥，如感染、骨延遲愈合、骨不愈合等，而MIPPO技術作為一種嶄新的骨折內固定技術在臨床上已得到廣泛應用。我們采取此技術治療脛骨遠端骨折患者后有以下體會：a)術中復位骨折時必須輕柔，盡量減少軟組織和骨膜的損傷，保證了髓腔內的血液循環，促進骨折愈合；b)不追求骨折塊的完全解剖復位，盡量不直接暴露骨折部位，采用間接復位，經皮微創置入鋼板，術中需要使用C型臂X線機監視骨折端復位狀況；c)使用橋接技術減少血運的進一步破壞。不要填滿鋼板上的螺釘孔，這樣不僅增加手術暴露范圍，而且會削弱骨生長強度，使鋼板應力過于集中，增加應力遮擋，甚至導致骨不愈合可能；d)表皮的小切口較傳統切開更符合現代美學要求，讓患者減少創傷損害，較多的保留完整性[6]。

MIPPO技術利用骨折間接復位技術，避免骨折端不必要的暴露，保護骨折端及其周圍的血供，創傷小、固定可靠[7]。既可體現鋼板固定的優勢，又盡量減少開放固定的并發癥，能獲得更好的臨床療效，但MIPPO技術治療脛骨遠端骨折也存在一些需注意的問題，MIPPO手術術中為達到鋼板的放置及骨折的復位，X線照射較多，可能對嚴重粉碎性脛骨遠端骨折，特別是存在骨缺損的患者產生不良的后果。

[1]Perren SM.The technology of minimally invasive percutaneous plate osteo synthesis(MIPPO)[J].Injury，2002，33(1)：6.

[2]胡喜春，黃長明.MIPPO技術結合LCP內固定治療脛骨遠端骨折[J].實用骨科雜志，2012，18(3)：211-212.

[3]張世民，李海豐，黃秩剛.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫出版社，2008：331.

[4]趙吉鵬，何建軍，周前，等.鎖定內支架微創技術治療脛骨中下段復雜性骨折[J].中醫正骨，2013，25(2)：59-60.

[5]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2005：1109-1112.

[6]陳春林.MIPPO與切開復位內固定在治療脛骨遠端骨折中的療效比較[J].中國醫藥指南，2010，8(8)：14-16.

[7]錢越寧，胡鐵銘，顧宣歆.微創內固定技術治療脛骨遠端粉碎骨折[J].實用骨科雜志，2008，14(2)：79-81.

1008-5572(2014)05-0468-03

R683.42

：B

2013-09-11

任敬(1980- )，男，主治醫師，西安交通大學醫學院附屬紅會醫院，710000。