糖尿病管理研究進展

毛月芹，魏 麗

(1蘇州大學醫學部，江蘇蘇州215006;2上海第六人民醫院)

糖尿病是一種患病率持續增加的慢性病［1］，我國已成為全球糖尿患者最多的國家［2］。糖尿病的主要危害是慢性并發癥所致的殘疾和死亡，而慢性并發癥高發是由達標率低所致［3］。因此，通過綜合手段控制病情，對糖尿病患者進行有效的管理，可以延遲或減輕糖尿病相關并發癥，使患者能夠和健康人一樣正常地工作和生活［4～6］。健康管理作為一門新興的學科和行業，在中國出現10余年。但對于糖尿病的健康管理而言，尚無公認的管理方法、標準，也無有效的評價機制。現對國外以及我國糖尿病管理現狀作一綜述。

1 國外糖尿病管理現狀

國外糖尿病管理的社區模式較為健全和成熟，糖尿病等慢性非傳染性疾病主要通過全科醫生在社區中進行管理。芬蘭、英國等發達國家的研究證實，以社區為基礎，持續開展健康促進是預防和控制慢性病的最佳策略［7］。在加拿大，初級管理模式是77%的糖尿患者惟一的管理模式［8］。美國糖尿病管理常見的有常規治療模式(即以糖尿病專業醫生、護士為中心的專業培訓模式)及基于群組的糖尿病團體管理模式［9］。美國大多數糖尿病管理也是在基層醫療中進行，包括醫生合作團隊、個體化的治療聯盟及糖尿病自我管理教育。醫生合作團隊主要由內科醫師、助理醫師、注冊護士、營養師、藥劑師及心理衛生專業人員組成，根據患者情況制定個體化的治療，并在治療和管理的全程進行有效地溝通。其基礎策略主要有疾病登記、臨床指導、信息反饋、醫生提醒、對患者自我管理的支持以及對高危患者特殊的管理等。經調查發現，接受管理的糖尿病患者在臨床癥狀、行為、心理以及糖尿病知識認知等方面都有所提高，對糖化血紅蛋白、膽固醇、血糖的自我監測能力有所增強［10］。由于糖尿病患者參加群組糖尿病教育所需花費較少，且糖尿病患者間的交流溝通更有利于糖尿病管理，因此得到了廣泛應用。Wheelock等［11］在某社區進行干預試驗，50例糖尿病患者被分成兩組，即干預組、對照組各25例。糖尿病專科醫生、眼科醫生、足科醫生、營養師、糖尿病健康教育護士等共同組成糖尿病干預組，進行每2個月1次、每次2 h，為期1 a的糖尿病群組管理活動，對糖尿病患者進行糖尿病相關知識專題健康教育，醫患一對一交流及同伴支持活動。結果發現，72%的患者改變了不良生活方式，88%的患者糖尿病得到更好的控制，100%的患者表示今后還會參加群組管理活動。Dontje等［12］將社區51例糖尿病患者分為試驗組及對照組，組建由1名糖尿病專業護士、1名注冊護士和1名護生組成的團隊，對試驗組進行為期32個月(每次90 min)的群組管理活動，強調患者的相互交流、行動計劃制訂與經驗分享。結果表明，參與群組管理活動的患者在自我管理技能及糖尿病相關指標監測依從性方面均有所改善，并且具有很高的滿意度。

2 我國糖尿病管理模式

2.1 以醫院為中心的管理模式 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院等通過團隊管理，探索出一個以醫院為中心的糖尿病管理模式。劉偉等［13］通過建立糖尿病患者門診診療新流程、標準化的診療常規及隨訪計劃，建立糖尿病患者臨床電子病例系統，開展以啟發患者“自我管理”為主的長期糖尿病教育等。結果顯示，門診服務質量明顯提高，建成了10 020例糖尿病患者的臨床資料庫及2 563份血清標本庫和DNA庫，建立了一整套較為完整的糖尿病管理模式，奠定了臨床和科研工作的基礎。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院的糖尿病團隊組成:內分泌科主任醫師1名，副主任醫師1名，主治醫師2名，住院醫師1名，糖尿病專科護士1名，營養師3名。住院患者的團隊管理:先對患者進行一般評估、床邊教育、飲食管理，再對其進行教育后評估。門診患者的管理:設立糖尿病專科門診，包括醫療門診及教育門診，對其進行課堂教育、課后隨訪，同時應用計算機系統對糖尿病患者實行標準化信息管理。研究證實，以醫院為中心的管理模式建立了良好的醫患關系及醫療氛圍，更好地控制了患者的病情，使醫療服務的質量和效率得到了很大的提高。由于我國綜合醫院的管理模式仍然是以醫療為主，缺乏社會醫學、教育學及心理學等專業人才和知識，健康促進及“亞健康”的理念較為薄弱，所以對體檢中發現的大量高危人群及日常門診、住院的糖尿病患者沒有進行真正意義上的有效管理，而且我國人口多、醫療資源相對匱乏，導致很大一部分患者未能得到這種以醫院為中心的糖尿病管理［14］。

2.2 以社區為中心的管理模式 杭州市浙大御蹕社區衛生服務站從2005年開始對社區的糖尿病患者實行規范化管理，具體包括:①組建由全科醫生、全科護士、助理醫生及藥劑師、公共衛生助理組成的全科團隊;②通過門診、體檢、調查及家訪等篩查糖尿病患者，建立檔案，制定診療計劃，給予健康處方;③將信息電子化;④對其進行糖尿病教育及隨訪［15］。通過對社區糖尿病患者的篩查及電子網格化管理，全科醫生詳細掌握了本社區糖尿病患者的基本資料以及病情變化情況，能夠適時有效地對本社區糖尿病患者進行管理［16］;通過全科團隊的建立、工作流程的明確化，大大提高了工作效率，解決了醫療資源欠缺的問題;通過開展各種形式的健康教育，醫患雙方共同對疾病進行管理，遵循了“生物—心理—社會醫學模式”，改善了醫患關系，提高了對疾病管理的效果。

在以社區為中心的糖尿病管理模式基礎上出現了三種頗有成效的管理模式:

2.2.1 以家庭為單位管理模式 丁蘭等［17］于2008年2月～2009年2月選取社區內2型糖尿病患者71例及家屬94名，接受為期1 a的干預，包括組織8次糖尿病自我管理培訓課程，要求糖尿病患者有家屬陪同，制定以家庭為單位的量化飲食、運動指導計劃，與患者家屬建立密切的聯系，并對其定期隨訪。結果顯示，干預后患者血糖、糖化血紅蛋白、血脂均明顯降低，運動時間及運動頻率較前增加，不良生活方式除吸煙外均有明顯改善，患者家屬對糖尿病知識知曉率較前提高。當患者出現畏難情緒時，可以發揮家庭的作用，給予患者積極鼓勵和關心，與患者共同戰勝困難，使患者和家屬明確治療目標［18］。最終得出以家庭為單位的管理模式能較好地控制患者的病情，同時提高了糖尿病患者家屬的知、信、行水平，強化了高危人群的健康管理。

2.2.2 糖尿病中心管理模式 歐陽素琴等［19］對順德區容桂社區4 036例2型糖尿病患者做了19個月的綜合干預，包括建立患者檔案和培訓、定期隨訪;由專人負責，并對各種情況的患者進行指導、干預。通過管理中心對糖尿病的早期發現和治療、減少并發癥起到了積極的作用，減輕了醫療負擔，提高了生命質量。

2.2.3 健康俱樂部模式 2009年陳亞娟等［20］在北京豐臺區方莊社區衛生服務中心招募100例2型糖尿病參加快樂生活俱樂部，試驗組由健康教練、接受過社區醫師規范化培訓的社區心理咨詢師開展機動談話和藥物干預，而對照組僅給予藥物干預，6個月后發現試驗組高密度脂蛋白、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的改善較對照組更明顯。雖然，以社區為中心的糖尿病管理模式的管理內容更廣泛、更細致，包括糖尿病基礎知識、生活方式、急慢性并發癥、心理及自我管理技能等;但是，患者依從性不夠好，醫務人員的專業知識水平參差不齊等，最終導致社區管理效果不佳。

2.3 醫院—社區一體化管理模式 2007年賈偉平教授首先進行了醫院—社區一體化糖尿病管理模式的探索，以三級醫院為軸線，建立適合不同醫療服務層次的診療流程，對社區內糖尿病患者按病情分級管理、雙向轉診。主要包括:①組成一體化管理的工作團隊，包括醫師、護師、管理者和社會工作者等;②構建標準化的防治流程，包括高危人群篩查、糖尿病轉診、并發癥檢查;③建立培養糖尿病專科系列人才的培訓基地，包括舉辦學習班、專家下社區坐診及宣傳教育等;④建立糖尿病管理檔案，開發醫院—社區共享的信息平臺，醫院與社區分別建立糖尿病監控管理系統，信息資料雙方共享;⑤制定規范的雙向轉診流程［21］。通過對醫護人員進行糖尿病相關知識的培訓、規范化診治流程的建立、糖尿病及高危人群檔案的建立、糖尿病專科門診和專科病房的建立，并對1 063例糖尿病患者進行為期10個月的強化管理，慢性并發癥篩查率、血糖控制達標率、糖尿病高危人群篩查率與初級管理相比均明顯得到改善。最終形成了以政府為主導，以科研為指導，以患者為中心，以社區服務為基礎，以醫院為主角的一體化管理模式［22］。糖尿病醫院—社區一體化管理模式明顯改善了糖尿病患者的血糖、生活方式及并發癥篩查［23］，而且使患者的醫療滿意度得以明顯改善，且治療費用有所下降，對于減輕家庭負擔有重大意義［24］。為此，應進一步探索并在更大范圍內推廣該管理模式，充分利用社區醫療資源，以三級醫院為依托，建立社區和三級醫院雙向轉診網絡，實現區域乃至上海市糖尿病患者的一體化管理，從而提高防治效率。構建醫院—社區一體化糖尿病管理模式十分符合我國醫療衛生的現狀，是預防和控制慢性病的有效選擇［21］。

社區模式是一種以社區為基礎、以患者為中心、連續的、綜合的糖尿病治療和管理服務模式。由于我國的社區衛生服務工作還處在起步探索階段，存在綜合糖尿病防治團隊缺乏、資源不足、急危重病不能處理、老百姓不信任等問題，影響了糖尿病管理社區模式的實施效果及發展。醫院模式能充分利用綜合醫院的各種資源，包括醫療資源、人才資源、經濟資源、品牌資源，合理引導服務對象改變不合理的生活方式、不良行為習慣及心理，有效干預慢性病的危險因素，變被動治療為主動預防，達到恢復健康、擁有健康、促進健康的目的。而社區—醫院一體化管理模式，既融合了社區模式及醫院模式的優點，互相彌補了缺陷，為最符合我國國情的糖尿病管理模式，使絕大多數糖尿病患者在社區衛生服務中心得到有效的治療，而又方便了需要到醫院就診的患者，能有效地控制糖尿病的發展，降低糖尿病并發癥的發生率。

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