老年人慢性阻塞性肺疾病合并肺結核46例治療體會

劉禮軍，朱愛珍

(兗礦集團鮑店煤礦醫院，山東鄒城273513)

目前，老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)已經成為老年人群的常見疾病，以高發病率和高病死率為特點，占據老年呼吸系統疾病的首位。近年來空氣質量越來越差，環境遭到嚴重破壞，肺結核再次流行，隨著人口老齡化進程的推進，老年COPD合并肺結核發病率呈快速上升趨勢，臨床以常年出現咯痰、咳嗽、氣喘及胸悶等癥狀為主，以上癥狀往往容易掩蓋住肺結核癥狀而發生漏診或誤診，最終導致治療時機的延誤，因此臨床上應重視此類疾病的診斷，針對其特點進行治療［1，2］。2010年 6月～2013年 2月，我們對COPD合并肺結核患者在解痙平喘治療基礎上給予抗結核和抗炎治療，取得良好療效。現將治療體會介紹如下。

臨床資料:老年COPD合并肺結核患者46例，男32例，女14 例;年齡(68 ±8.9)歲，病程(6.5 ±1.2)a。均符合中華醫學會 COPD相關診斷標準［3］。其中慢性喘息性支氣管炎32例，支氣管哮喘8例，支氣管擴張6例。有吸煙史32例，結核病史12例，結核病患者接觸史15例，激素應用史8例。主要臨床表現包括咳嗽咳痰、胸悶氣喘、咯血、胸痛、盜汗、午后發熱、消瘦等;實驗室檢查發現PPD陽性16 例(34.78%)，血沉升高33 例(71.74%)，痰涂片抗酸桿菌陽性28例(60.87%)，血清結核抗體PPDIgG陽性22例(47.83%);通過影像學檢查發現患者均有不同程度的肺氣腫，同時還存在肺尖鎖骨上下斑片狀浸潤影、蜂窩狀小孔洞影、肺中下斑塊狀陰影伴有支氣管征、雙肺中下浸潤陰影伴有空洞等狀況。

治療方法:在解痙平喘治療基礎上給予抗結核和抗炎治療，給予異煙肼0.3 g，吡嗪酰胺1.0 g，利福平0.45 g，乙胺丁醇 1.0 g，均為口服，1 次/d;對方案不能耐受患者根據病情進行適量調整，對于耐藥患者進行結核菌培養試驗后給予兩種以上的聯合抗癆治療，急性發作期給予吸氧治療，同時對長期應用糖皮質激素患者給予替代療法(降低激素不良反應)，予以無創正壓通氣，待血氣分析好轉后逐漸終止治療。

療效評定標準:咳喘癥狀和肺部濕羅音顯著減少或消失，紫紺、下肢水腫癥狀消失，心率下降，肺功能改善2級以上評定為顯效;以上各指標減輕或有所好轉，但未恢復至急性加重期以前水平評定為有效;以上各指標均無明顯改善或病情有所加重評定為無效。

結果:顯效35例，有效10例，無效1例，總有效率為97.83%。

討論:近年來，肺結核出現逐年增加的趨勢，老年COPD患者的機體呈現較低的免疫抵抗力，易轉化成為肺結核，患者長期應用糖皮質激素能加速免疫力下降，同時抑制單核吞噬細胞功能，最終導致結核菌快速繁殖，從而進一步加重肺結核疾病［4］。老年COPD合并肺結核是臨床常見的老年人慢性呼吸道疾病之一，在呼吸系統疾病中具有高發病率和高病死率的特點，其臨床癥狀并不明顯，診斷困難，容易出現誤診和延誤治療情況，嚴重危害老年患者的生命健康安全，大大降低了老年患者生活質量，給家庭和社會帶來了嚴重的經濟負擔［5，6］。老年COPD合并肺結核的主要原因是開放空洞排菌者通過呼吸道感染的方式進行感染，其中以飛沫傳播為主要途徑，其發病一般是因老年人免疫功能和網狀內皮系統功能下降，COPD發生時氣道內的黏液成分發生變化，氣道經過反復炎癥后重建，不能有效清除進入的結核菌，進而感染結核桿菌［7］;同時，吸煙能使氣管黏膜和周圍組織發生慢性非特異性炎癥，導致氣道上皮細胞纖毛粘連、脫失，防御能力降低;COPD同時伴有支氣管痙攣，糖皮質激素的應用會進一步導致免疫功能下降，加重肺結核病情;老年COPD合并肺結核X線片往往無典型性，容易與慢性肺膿腫、肺炎和肺癌混淆，重視原發病的治療往往忽視肺結核的診斷和治療，當抗炎效果較差時，應考慮并發結核的可能性，反復進行痰液涂片檢查。通過全程聯合應用抗結核治療的方式進行規律和適量的針對性治療，同時加強營養支持，適當進行免疫調節，注重水和電解質平衡［8］。老年人肝腎功能隨年齡增長有所下降，在應用抗結核治療的同時應注意保護肝腎功能，減少藥物損害。本研究結果顯示，老年COPD合并肺結核治療總有效率為97.83%，提示老年COPD合并肺結核時，應及時采取抗癆及解痙平喘化痰等綜合治療。

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