阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑口服治療動脈血栓的效果比較

李文澎，朱寶龍，李超然，劉義慶，張炳昌

(1成武縣人民醫院，山東菏澤274200;2山東大學附屬省立醫院)

血栓形成是多數血管急癥(如缺血性腦卒中、急性心肌梗死、彌散性血管內凝血和肺栓塞等)的重要病理基礎［1］。血小板是血栓形成的中心環節，在血栓形成特別是動脈和微血管血栓形成中起關鍵作用［2，3］。目前常用的抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替羅非班等。2009年1月～2014年1月，我們觀察了口服阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑及三藥聯用治療動脈血栓的效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的動脈血栓患者978例，男476例，女502例;年齡40～88歲，平均59.8歲。均經彩色多普勒超聲等影像學檢查確診，其中顱內動脈血栓552例，冠狀動脈血栓265例，頸內動脈血栓6例，鎖骨下動脈血栓8例，腋動脈血栓12例，四肢動脈血栓135例。主要臨床表現為感覺和運動障礙、疼痛、動脈搏動減弱或消失、皮膚色澤和溫度改變等。原發病為冠心病272例，動脈粥樣硬化183例，心肌梗死153例，腦血栓317例，心房顫動95例，其他18例。排除標準:對阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑藥有過敏史者;患有再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等血液性疾病或出血性疾病;肝腎功能異常、正在應用其他預防或治療血栓性疾病藥物不能停藥;孕婦、哺乳期婦女;血小板＜5萬U/L或白細胞低于正常值下限。采用隨機雙盲方法設計實驗，將患者分為阿司匹林組244例、氯吡格雷組244例、西洛他唑組244例、三聯組246例。四組年齡、性別及病情等一般資料具有可比性。

1.2 用藥方法 阿司匹林組:在急性發病期口服阿司匹林100～300 mg/d，此后以75～150 mg/d作為二級預防的維持劑量服用;氯吡格雷組:首次口服氯吡格雷300～600 mg，維持劑量為75 mg/d;西洛他唑組:首次口服西洛他唑100～200 mg/d，維持劑量為100 mg/d;三聯組:首次劑量為阿司匹林75 mg/d+氯吡格雷300 mg/d+西洛他唑100 mg/d，維持劑量為阿司匹林75 mg/d+氯吡格雷75 mg/d+西洛他唑100 mg/d劑量維持。療程均為4周。

1.3 觀察指標 治療前及治療后4周分別采集各組空腹靜脈血，采用血小板聚集性試驗測定血小板聚集率，一步法檢測凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT);療程結束后采用彩色多普勒超聲檢測血栓完全消溶率;觀察血栓再發和藥物不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件。計量資料以±s表示，組內和組間比較分別采用配對t檢驗和成組 t檢驗，率的比較采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

四組治療前后血小板聚集性、PT、APTT比較見表1;血栓完全消溶率阿司匹林組為79%、氯吡格雷組為89%、西洛他唑組為87%、三聯組為96%，三聯組顯著高于其他三組，P均 ＜0.05。四組用藥期間均未再次發生血栓性事件;阿司匹林組3例出現阿司匹林抵抗現象、1例出現腸胃不適，氯吡格雷組2例出現腸胃不適，均經對癥治療后好轉。

表1 四組治療前后血小板聚集率、PT、APTT比較(±s)

表1 四組治療前后血小板聚集率、PT、APTT比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0.01，△P ＜0.05;與阿司匹林組、氯吡格雷組、西洛他唑組比較，○P＜0.01

組別 血小板聚集率(%)PT(s)APTT(s)治療前 治療后阿司匹林組 5.542 ±0.973 2.135 ±0.937* 11.412 ±0.570 11.712 ±0.571△ 31.586 ±0.953 35.731 ±0.552治療前 治療后 治療前 治療后*氯吡格雷組 4.998 ±1.014 2.232 ±0.413* 10.985 ±1.052 11.894 ±0.980△ 31.841 ±1.007 35.412 ±1.425△西洛他唑組 5.031 ±0.846 3.371 ±0.679* 11.007 ±0.831 11.115 ±0.903△ 32.052 ±0.694 33.412 ±0.672△三聯組 5.427 ±1.174 2.068 ±0.315＊○ 11.679 ±0.945 11.901 ±0.462△○ 31.017 ±0.818 36.102 ±0.552＊○

3 討論

血栓形成是指在一定條件下，血液中的有形成分在血管內壁表面形成小塊，造成血管部分或完全堵塞的病理過程，其主要有兩種類型:在動脈系統形成的紅色血栓和在靜脈系統形成的白色血栓。動脈血栓通常是由動脈受損、粥樣硬化或斑塊破潰引起血小板黏附聚集形成;靜脈血栓通常是由于各種因素致使血液處于淤血和高凝狀態，從而引起纖維蛋白和血細胞混合形成栓子。目前認為，動脈血栓形成的始動環節均是血小板與血管壁內膜的黏附［5］，隨后激活并釋放出ADP、血栓素A2等物質促使更多的血小板黏附和聚集，進一步激活凝血系統逐步形成血栓［5］。目前臨床上常用的抗血栓藥物主要分為抗血小板藥、抗凝血藥和溶栓藥三類。其中，抗血小板藥和抗凝血藥主要用于防治血栓形成，溶栓藥用于血栓的溶解［6］。

阿司匹林是目前應用最廣泛的抗血小板藥物之一，常用于血小板增多或血栓疾病的一、二級預防和治療［7］。作用機制主要是通過抑制血小板環氧酶的活性，從而阻止血小板合成的前列腺素及血栓素的合成及釋放，抑制抗血小板聚集。但近年研究發現，阿司匹林在部分人群中并不能防治血小板的聚集和血栓形成(即阿司匹林抵抗現象)，原因尚不明確。所以部分專家呼吁，要慎用阿司匹林。另外氯吡格雷多用于阿司匹林抵抗者［8］，其是一種ADP受體抑制劑，可選擇性與血小板P2Y12受體結合，不可逆的抑制血小板聚集。在個別案例中，阿司匹林和氯吡格雷均有腸胃道出血現象，且有研究［9］發現，高劑量的阿司匹林和氯吡格雷腸胃道出血發生率較低劑量發生率明顯增高。啟示我們，如果將低劑量的阿司匹林和氯吡格雷與其他藥物連用，可能會降低腸胃道出血的風險。西諾他唑是一種新型的抗血小板藥，可通過選擇性地抑制血小板中磷酸二酯酶Ⅲ的活性來抑制血小板凝聚。其不良反應小，起效快。但目前還無大規模的臨床數據支持。鑒于此，筆者選擇西諾他唑作為輔助用藥，與阿司匹林和氯吡格雷聯用，并驗證了該藥作用效果。

本研究結果顯示，四組治療后PT、APTT和TT均明顯延長，血小板聚集率明顯下降，尤以三聯組為著;血栓完全消溶率三聯組顯著高于其他三組;阿司匹林組3例出現阿司匹林抵抗現象、1例出現腸胃不適，氯吡格雷組2例出現腸胃不適，均經對癥治療后好轉;四組用藥期間均未再次發生血栓性事件。提示阿司匹林、氯吡格雷、西諾他唑均可通過抑制血小板凝聚起到抑制血栓形成作用，三者聯用效果比單獨用藥更理想，且安全性較高。

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