分離自住院腫瘤患者的434株銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性分析

李冬梅，宋現讓，韓大力，王紹平，鞠桂芳

(山東省腫瘤醫院，濟南250117)

銅綠假單胞菌(PA)屬非發酵革蘭陰性桿菌，是臨床常見的條件致病菌，當機體免疫力低下時常引起人體局部或全身性感染。腫瘤患者機體免疫力下降，由PA引起的醫院感染日益增加。PA的高分離率、高耐藥性、高病死率對腫瘤患者的感染控制及存活質量會造成嚴重威脅［1，2］。因此，我們對山東省腫瘤醫院住院腫瘤患者中分離的PA分布和耐藥特性進行分析，旨在為防止與控制感染提供依據。

1 資料分析

選擇2009年1月～2013年9月山東省腫瘤醫院住院腫瘤患者送檢的各類臨床標本，經培養后分離2 905株致病菌，其中PA為434株(14.94%)。PA分離自痰液367株、傷口拭子及分泌物18株、引流液17株、胸腹水10株、咽拭子6株、尿液5株、腦脊液4株、靜脈插管4株、膿液3株。PA中來自男性323株，占男性中分離致病菌的15.54%(323/2079);女性111株，占女性中分離致病菌的13.44%(111/826)。PA在男女患者分離致病菌中所占比例無統計學差異。PA分離自放療病區247株、外科病區96株、內科病區66株、ICU為21株、婦瘤科病區4株。2009～2013年致病菌中PA的分離率分別為18.86%(53/281)、13.82%(55/398)、11.48%(76/662)、15.55%(128/823)、16.46%(122/741)。藥敏試驗結果顯示，PA對多黏菌素E耐藥率為5.34%、阿米卡星 40.80%、氨曲南 31.41%、美洛培南26.71%、哌拉西林34.14%、哌拉西林/他唑巴坦10.31%、慶大霉素 53.94%、頭孢吡肟 29.81%、頭孢哌酮15.85%、頭孢哌酮/舒巴坦6.62%、頭孢他啶17.26%、妥布霉素45.77%、亞胺培南28.17%、左氧氟沙星26.13%。PA對亞胺培南和美羅培南的耐藥率差異無統計學意義，對哌拉西林與頭孢哌酮，哌拉西林與哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮與頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率比較，差異均有統計學意義(P均＜0.01)。在434株PA中，多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)占23.3%(101/434)。

2 討論

本研究結果顯示，PA在所有致病菌中所占比例為14.94%，與山東地區同時期細菌分布比例(14.05%)相比差異無統計學意義。我院PA所占比例由2009年的18.86%逐年下降，2011年達到最低(11.18%)，之后又逐年升高，2013年達到 16.46%，經歷了一個由高到低再到高的過程，但始終＞10%，PA在2009～2013年我院所有檢出致病菌中所占比例位列第二，僅次于肺炎克雷伯菌(肺炎克雷伯菌占16.42%，大腸埃希菌占12.67%)。可見，PA在我院腫瘤患者感染發生中扮演著重要角色。PA主要分離自痰液，其次為傷口或切口分泌物、引流液和胸腹水等，與其他文獻［3］報道的PA主要從下呼吸道標本中檢出一致。且痰標本在所有檢出PA的標本中所占比例(84.56%)明顯比痰標本在檢出致病菌的所有標本中所占比例(68.5%，1 990/2 905)高。這說明PA具有呼吸道易感性，可能與PA容易形成生物被膜引起慢性難治性下呼吸道感染有關［4］。PA的分布具有病區集中趨勢，主要在放療病區(56.91%)檢出，其次為外科和內科。原因可能為我院放療病區患者進行放療的同時多還進行化療，多重治療更易導致感染發生;放療病區送檢率較高。

住院腫瘤患者中分離到的PA對多黏菌素E的敏感性最高，耐藥率為5.34%。耐藥率較低的還有頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，可作為本院抗PA感染較好的選擇。而阿米卡星、妥布霉素和慶大霉素這些氨基糖苷類抗生素耐藥率則較高，且這三種藥物臨床不良反應較多［5］，所以并不適合應用到本院的PA感染治療。左氧氟沙星(喹諾酮類藥物)對PA有中度的抗菌活性，但其在體內的血藥濃度較低［6］，不適合作為醫院PA感染治療的一線藥物;第三代頭孢菌素中的頭孢他啶是經典的抗PA藥物，有較高的抗菌活性，目前仍可作為PA感染的可選藥物。PA對碳青霉烯類藥物的耐藥率均＞20.0%，其中亞胺培南的耐藥率高于美羅培南，但差異無統計學意義。碳青霉烯類藥物以其極強的抗菌活性和超廣譜抗菌譜，成為臨床治療感染的重要抗菌藥物，但由于該類藥物在臨床廣泛及不合理應用，使得耐碳青酶烯類藥物的PA菌株不斷增多。PA對碳青霉烯類抗生素耐藥的主要原因是由于細菌外膜孔蛋白oprD2基因的缺失以及主動外排機制所造成的，可單獨或同時存在［7］。基于以上原因，對PA感染而言碳青霉烯類藥物應用受到限制［8］。

可見，住院腫瘤患者中PA檢出比例較高，我們認為應加強醫院感染相關知識的培訓，提高標本送檢率，采取有效措施預防醫院感染［9，10］;臨床醫生選藥時應參考本院近期細菌耐藥監測結果，合理選用抗菌藥物，以藥敏結果作為選藥依據，調整臨床用藥［11，12］。

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