大劑量氯氮平中毒1例

李 麗，張蘭青，郎冬梅

患者，男性，37歲。自服氯氮平300片(7500 mg)昏迷5 h于2012－03－13送入筆者所在醫院急診科。入院時呈昏迷狀態，口吐白沫，呼之不應，尿失禁，立即給予洗胃、吸氧、促醒、補液等對癥治療。因患者病情危重，故行血液灌流治療。患者既往精神病史10年，長期服用氯氮平治療。入院后專科查體:體溫37．5℃，脈搏138次/min，呼吸26次/min，血壓100/80 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。深昏迷，鼾式呼吸，大量流涎，三凹征陽性，雙側瞳孔直徑大小約1 mm，直、間接對光反射消失，口腔內可見大量泡沫樣分泌物，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕啰音。心率138次/min，律齊。腹軟，四肢肌張力低下，膝反射等生理反射消失，病理反射陰性。實驗室檢查:血常規:白細胞10．1×109/L，中性粒細胞0．903，淋巴細胞 0．039;尿糖 2+;血糖 11．09 mmol/L;肝腎功、電解質無明顯異常，Glasgow評分3分。診斷:①急性藥物中毒(氯氮平);②肺部感染。入科后給予特級護理，持續行心電監測。患者呼吸抑制明顯，分泌物較多，三凹征陽性，考慮存在呼吸道梗阻，及時給予吸痰，立即行氣管插管呼吸機輔助呼吸。通氣模式設為同步間歇指令通氣(SIMV)，呼吸機參數:潮氣量550ml，呼吸頻率15次/min，吸呼比1∶1．8，氧濃度40%，患者呼吸較前明顯改善，監測指脈氧波動于96%左右。呼吸穩定后立即行右股靜脈單針雙腔導管置入術，建立臨時血管通路，行床邊血液濾過治療。上機1 h后在透析器前串聯一個樹脂血液灌流器(珠海麗珠HA－230)，血灌治療前給予低分子量肝素鈣5000 U抗凝，血流量由180 ml/min逐漸調整至200 ml/min，治療2 h后去掉灌流器，繼續血液濾過8 h后平穩下機。患者血壓、呼吸、指氧脈穩定。入院后第2天患者意識由深昏迷轉為淺昏迷，Glasgow評分5分，再次給予血液濾過+血液灌流治療。第3天意識仍為淺昏迷，Glasgow評分8分。患者出現自主呼吸，后停用呼吸機，指脈氧、呼吸頻率穩定，無三凹癥。入院第4天意識轉清，回答切題，Glasgow評分10分。住院10 d后復查血常規、尿常規、血糖、肝功、腎功正常，痊愈出院。

氯氮平是一種非典型抗精神病藥。常用于難治性精神分裂癥的治療。其對腦內5－羥色胺和多巴胺受體有較強阻滯作用，此外還有抗膽堿、抗組胺作用。能直接抑制腦干網狀結構上行激活系統，具有強大鎮靜催眠作用。口服吸收快而完全。最常見中毒癥狀譫妄、昏迷、心動過速、低血壓、呼吸抑制或衰竭、唾液分泌過多并伴有高血糖、吸入性肺炎。總結上述筆者體會:①早期洗胃，及時清除胃內未被吸收、溶解的藥物非常關鍵，②早期血液灌流，通過樹脂吸附，將已吸收入血的藥物清除出去，徹底清除體內藥物殘留，③早期正壓通氣。氯氮平中毒患者急性肺水腫、呼吸衰竭較常見，早期機械通氣尤為重要，④氯氮平中毒后，在積極救治的同時，應嚴密監測患者意識、體溫、血壓、心率、呼吸、尿量等指標。患者意識轉清后，對患者加強心理治療，防止自殺再次發生。