鼻內窺鏡下腺樣體切除術35例

李斌峰，張學云

腺樣體肥大是引起兒童鼻阻塞、兒童睡眠呼吸暫停綜合征及分泌性中耳炎的常見原因之一，嚴重的可導致兒童頜面部發育畸形。一經確診應盡早行腺樣體切除術，傳統的經口腺樣體刮除術，由于盲目操作或操作不當，可發生不應有的手術創傷，最常見的創傷多位于咽鼓管圓枕、軟腭及懸雍垂處。筆者所在科自2008－01－01—2010－12－31應用鼻內窺鏡技術及電動切割吸引技術行腺樣體切除術35例，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 病例資料 本組35例腺樣體肥大患者中，男26例，女9例。年齡5～14歲。其中合并慢性扁桃體炎20例，表現為扁桃體Ⅱ～Ⅲ度肥大，有咽喉疼痛、發熱及吞咽困難;合并分泌性中耳炎5例，主要癥狀為耳鳴、耳悶塞感、聽力下降，其中2例雙側鼓室均有積液;合并兒童睡眠呼吸暫停綜合征25例，臨床表現為睡眠打鼾、呼吸不暢、仰臥時呼吸變慢變深、并突然驚醒等癥狀;合并鼻竇炎15例，表現為鼻塞、流膿涕等癥狀，均經影像學檢查，確診為鼻竇炎。所有患者均有不同程度的鼻塞癥狀，均經鼻咽X線側位片、CT或鼻內鏡檢查，確診為Ⅲ度腺樣體肥大。

1．2 手術方法 所有患者均采用經氣管插管、靜脈復合麻醉。合并慢性扁桃體炎患者應先施行常規扁桃體剝離術，并充分止血。患者取平臥頭略后仰位。以1%麻黃堿棉片置入雙側中鼻道及下鼻道，充分收縮鼻腔黏膜。采用杭州市桐廬醫療光學儀器總廠生產的硬性鼻內窺鏡，直徑為4 mm，視野為0°和30°及全套電視攝像監視系統，上海晶杰醫療器械公司產WDX—2000型醫用手術電動切割手機及0、30°反向鉆頭。置開口器，將涂擦石蠟油的細導尿管自一側前鼻孔插入，由口腔引出并打結，將軟腭牽起。將70°鼻內窺鏡伸入口咽部，在顯示器上可清晰地顯示鼻咽部全貌，用彎頭反向鼻切割吸引器逐步切除肥大的腺樣體，然后用干棉球壓迫創面的同時用雙極電凝止血，直至無活動性出血。如腺樣體肥大特別明顯，在70°鼻內窺鏡下不能明確分清圓枕和腺樣體界限，則從一側鼻腔導入鼻內窺鏡至鼻咽部，然后從另一側鼻腔導入電動切割器，為方便手術，可兩側鼻腔交換放入鼻內窺鏡及切割器。如果一側鼻腔狹窄明顯，可選擇較寬的一側鼻腔導入鼻內鏡至鼻咽部，切割鉆頭從口咽進入鼻咽部進行切割。如患者雙側鼻腔狹窄明顯，鼻內窺鏡不能導入鼻腔，可將一側下鼻甲向外骨折以利于器械通過［1］。術后全身應用抗生素3～5 d，以預防感染，0．5%呋麻滴鼻液滴鼻3－4次/d，持續2 ～3 d。

2 結果

35例患者手術過程順利，術后創面光滑平整，無殘留，無咽鼓管、圓枕損傷。術后3～6個月復查，所有患者鼻腔阻塞癥狀消失或明顯減輕。纖維鼻咽鏡下檢查，患者鼻咽黏膜光滑，無腺樣體殘留，咽鼓管、圓枕形態正常。25例合并睡眠呼吸暫停綜合征患者中，鼾聲消失，呼吸通暢，癥狀消失;15例合并鼻竇炎患者中，鼻塞、流膿涕等癥狀明顯減輕或消失;5例合并分泌性中耳炎患者中，2例同期行鼓膜切開置管引流術，術后結合0．5%麻黃堿滴鼻、口服抗生素及鹽酸氨溴素、咽鼓管通氣等治療，癥狀消失、聽力改善，無繼發性出血，無繼發性中耳炎。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，是咽淋巴環的組成部分，是呼吸道第一道防疫門戶，腺樣體內約30% ～40%淋巴細胞是T淋巴細胞，對特異性抗原具有細胞免疫作用，嬰幼兒尤其如此。正常生理情況下，6～7歲發育至最大，青春期后逐漸萎縮，成人后基本消失。腺樣體肥大是兒童常見病之一，在兒童發病率為9．9% ～29．2%［2］，腺樣體肥大在成人少見，其癥狀也不明顯［3］。腺樣體大小無固定指標，有否癥狀既取決于腺樣體大小，又與是否伴發鼻竇炎、鼻炎、扁桃體肥大有關。臨床上常見的癥狀為鼻塞、多膿涕、耳悶、睡眠打鼾等。

腺樣體肥大傳統的檢查方法包括間接鼻咽鏡檢查、鼻咽部觸診、鼻咽側位片及鼻咽部CT掃描，尤其是MSCT檢查兒童腺樣體肥大具有極大的優勢［4］。多數腺樣體肥大患者通過口服抗生素、激素、以及鼻用激素噴劑等可有效改善癥狀，外科手術切除只對那些藥物治療無效的患者。腺樣體切除術要求腺體清除徹底、不留殘根，避免損傷咽鼓管等正常組織，減少出血，而傳統的腺樣體刮除術常難以做到這一點。由于傳統手術方法不能在直視下進行，在操作中只能憑經驗及手感來進行，對于一些位于邊緣部位，如后鼻孔上方、鼻咽頂、咽隱窩及咽鼓管開口等處的腺樣體組織，就難以準確徹底地清除，后鼻孔后上方、鼻咽頂、咽鼓管口殘留腺樣體組織比例高達94．9%，成為細菌貯留地，易致術后發生中耳炎、鼻咽炎、鼻竇炎。殘留組織容易再次增生而復發，本組有2例曾在外院行腺樣體刮除術，因再次增生而復發來筆者所在醫院行2次手術均或成功，癥狀緩解。對于分泌性中耳炎患者來說，如果手術中損傷了咽鼓管圓枕，可因粘連而導致咽鼓管永久性閉塞，加重病情。

應用鼻內鏡結合鼻科切割吸引器技術，加之配套的顯像系統行腺樣體切除術，手術可在直視下進行，應用電動切割吸引器能快、準確和連貫地完成腺樣體切除并保持術野清楚，避免損傷咽鼓管等正常組織，保證了手術的安全性。直和彎的切割刀能切割不同方位的腺體組織，特別有利于鼻咽上部或凸入后鼻孔的腺樣體切除。手術后鼻腔內窺鏡檢查術腔，徹底止血，避免了原發性和繼發性出血所致的各種并發癥，本組35例患者無一例術后大出血，未發現術后腺樣體殘留或復發需再次手術者，其中5例合并有分泌性中耳炎患者，有2例同期行鼓膜切開置管引流術，術后結合0．5%麻黃堿滴鼻、口服抗生素及鹽酸氨溴素、咽鼓管通氣等治療，癥狀消失、聽力改善。

綜上所述，鼻內鏡下腺樣體切除術療效肯定，患者痛苦少、康復快并且并發癥少，易被患者所接受，可為首選治療方案。

［1］ Yanagisawa E，Weaver EM．Endoscopic adenoidectomy with the micride brider［J］．Ear Nose Throat，1997，76(1):72 －74．

［2］孫文海，孫 彥，李 娜，等．鼻內鏡直視下腺樣體切除術的臨床研究［J］．青島大學醫學院學報，2005，41(1):20．

［3］李學佩，朱 麗，趙 蕊．成人腺樣體臨床和形態學研究［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(4):264．

［4］王立民，馬得廷，孔慶奎．多層螺旋CT對兒童腺樣體肥大的診斷價值［J］．醫學影像學雜志，2007，17(10):1045 －1047．