“軍衛一號”與醫療保險信息系統對接的設計

孫 艷，段小平

隨著國家對社會保障的重視，醫保患者在軍隊醫院的數量逐漸增加，在醫院的收治中所占比重越來越大。軍衛一號是在軍隊醫院中廣泛使用的醫院信息管理系統，包括了醫院的檢驗檢查記錄、費用計價、醫囑擺藥、手術劃價及登記、出院結算等功能，是一套完整的HIS系統，已經在醫院得到了廣泛的應用和良好的效果，而醫療保險信息系統是一個與醫院HIS系統概念不同的獨立系統，其側重的是醫保患者的身份管理和費用管理［1］。為了實現對地方醫保患者的管理，簡化醫院處理流程，筆者制定了一套地方社會醫保系統與軍衛一號HIS系統的接口方案，實現對醫保患者身份和費用的管理。

1 設計理念

1．1 區分醫保類別 因為醫保患者的醫保類別 （如職工醫保、居民醫保）、身份類別（如在職、退休、兒童）等不同，在住院期間可以享受到的醫療服務的報銷比例不同，所以住院醫保患者從住院登記起就要在社會醫保系統中判斷其是否可以享受醫保待遇，享受哪一類待遇，并在軍衛系統中加以區分，已保證醫師能合理的給患者以醫療服務待遇，如選擇在醫保范圍內的用藥等。

1．2 規范收費 由于成本的關系，有的收費項目在各個醫院的收費價格并不相同，在國家政策的干預下，醫療保險三大目錄中的項目并不是完全由醫院定價，醫療保險部門對每個項目都有一個限價，在醫院對該項目收費時進行判斷，如果不高于限價按醫院收費標準收取，高于限價則按限價收取，醫院管理部門就希望對各個收費項目進行管理，保證醫院費用的合理收取和醫保患者的診療規范。

1．3 合理診療 受社會醫療保險三大目錄（藥品、材料、診療項目）的限制，醫保患者的收費項目并不是都能參與到統籌范圍的，進入統籌的部分也因使用情況不同而按不同的比例統籌，而三大目錄包含的項目非常多，醫師無法完全記住所有的醫保項目及比例，患者也不希望使用醫保項目外的醫療服務使其自負住院費用增加，為了對醫保患者進行合理診療和避免不必要的用藥糾紛，醫師希望能對醫保患者可使用的項目能進行查詢，并對患者費用進行審核。

2 設計方法

2．1 增添列表 針對醫保患者身份管理的問題，在原有患者身份和費別字典中加入了醫保的條目，并針對接口程序，在 軍 衛 中 設 計 了 兩 個 新 表 ：jnyb＿accounts 和 inp＿pats＿vs＿jnyb。jnyb＿accounts中記錄了患者的姓名、性別、卡號、身份證號，醫保類別的基本信息，在從社會醫保系統中讀取患者醫保卡時，由住院登記接口程序寫入到軍衛中去，每個患者產生一條記錄。inp＿pats＿vs＿jnyb記錄了醫保患者在醫院的住院信息，如住院號、入院時間等，在醫保患者進行住院登記時寫入，出院時間、結算號、住院費用，支付情況等由出院結算接口程序時寫入。

2．2 完善程序 針對醫院醫保管理的需求，筆者設計了一個醫保項目管理程序，管理人員可在維護完醫院的項目后，在社會醫保系統中與相應醫保項目做好對應，對應好的醫療項目下載到軍衛數據庫中，以供管理人員與醫師進行查詢，并根據情況對醫院的收費項目做出調整。為此在軍衛中增加了新表hospital＿vs＿jnyb，記錄了醫院醫療項目的代碼、規格、名稱、價格與其在社會醫保系統中對應的價格，適用情況、自負比例。

2．3 設計醫師工作站 針對醫師對醫保的需求，筆者設計了醫保醫師工作站，實現了醫保項目的查詢和醫保患者費用的審核，在住院患者費用明細表inp＿bill＿detail中增加了患者自負比例 yb＿selfpay＿ratio，審核醫師 pay＿doctor，審核時間pay＿date字段，醫師可以隨時對患者的費用進行審核，根據病情選取合適的字符比例。醫師通過接口程序的查詢功能可以調取hospital＿vs＿jnyb表，查詢醫療項目的收費情況，提前告知患者，對需完全患者自己負擔的項目提前告知，防止了醫療糾紛的產生。

3 討 論

軍衛程序與社會醫保系統的接口程序對接已在筆者所在醫院得到了很好的實施，適合醫院對HIS和醫保患者的管理，值得推廣。但也存在許多問題，如三大目錄項目維護全靠人工對應，不能實時自動調整，患者出院結算時才發現有的收費項目已在社會醫保系統中停用，導致無法及時結算；患者入院后再調整身份為醫保的，無法自動更新為醫保信息，需要手工再進行身份的轉接等。隨著社會的發展，社會醫療保險也越來越受國家和大眾的重視，我們應重視與社會醫保系統的銜接，促進醫院的發展。

［1］ 李志勇，孟 毅，常 穎．“軍衛一號”醫保在院費用的上傳［J］．科學管理，2010，25（2）：62－63．

［2］鞏 蕾，王偉偉．關于HIS與醫保系統之間接口的認識［J］．醫療裝備，2010，5（1）：45－46．