乙型病毒性肝炎發病機制的免疫學研究進展

王 宏

乙型病毒性肝炎，簡稱乙肝（HB），是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染機體后所引起的疾病。HB感染呈世界性流行，據世界性衛生組織報道，全球約20億人曾感染過 HBV，其中 3．5億人為慢性感染者［1］。HBV 感染引起的肝臟疾病具有多種表現，按照病程將其分為急性乙型肝炎（乙肝）和慢性乙肝。在HBV感染以及肝炎的發生過程中，免疫系統既通過中和病毒顆粒、清除被感染細胞以及抑制病毒復制等方式對抗病毒入侵，同時卻也在機體對抗病毒入侵的免疫清除中出現誤殺現象，造成肝臟細胞和組織的損傷性疾病發生［2］。研究HBV感染后機體免疫系統，特別是免疫細胞、病毒與疾病發生發展規律及相關關系，對于深入了解并有效治療乙肝具有重要的理論意義和實踐價值。本文就HB發病機制免疫學研究進展綜述以下。

1 HBV急性感染

1．1 早期感染后免疫反應 在HBV感染的過程中，免疫系統扮演著重要的角色。機體免疫反應的強弱、免疫反應的類型直接影響著慢性HB患者病情的發展和轉歸。病毒剛剛侵入時，非特異免疫反應起重要作用［3］。此反應可在病毒侵入后短時間（幾分鐘到幾小時）內就能啟動并發揮非常關鍵作用。在此類非特異免疫反應中，非HLA依賴或者病毒抗原特異的免疫保護細胞主要有NK細胞、NKT細胞，它們通過分泌一些細胞因子起作用。NKT細胞具有非常有限的TCR受體種類，主要包括TCRα／β兩種。它主要通過識別CD1抗原上的糖脂來發揮作用，其增生主要靠IL－2，受到外界刺激或者病毒侵擾時往往通過分泌IFN和IL－4發揮免疫作用，后期針對HBV感染發生的特異免疫反應，激活未致敏的T細胞是關鍵。NK細胞目前被認為在控制病毒過程中起了重要作用，NK細胞主要通過兩種方式來控制病毒感染：其一是通過細胞間的直接接觸直接殺傷被病毒感染的細胞；其二則是通過分泌一系列細胞因子，如 IFN、TNF、IL－3、GM－CSF 以及M－CSF等發揮抑制病毒復制作用［5，6］。另外，也有報道認為，NK細胞也可以通過其他淋巴細胞間的相互作用發揮調節特異免疫反應的作用［7］。

1．2 T細胞介導的免疫反應 HBV感染初期，HBV在肝臟組織中呈現上升的趨勢，然后在出現肝臟損傷前逐步回落。另外，肝臟內的T細胞mRNA在一定的時間范圍內與肝臟疾病損傷的出現成很強的相關性，而當肝臟中的HBV－DNA消失時，就檢測不到CD8＋T細胞的mRNA的存在了［8］。因此，前期感染階段絕大部分病毒 （在黑猩猩模型中至少有90%以上）是通過非T細胞介導的清除病毒機制發揮作用，比如巨噬細胞、NK細胞、NKT細胞等通過分泌細胞因子IFN和腫瘤壞死因子（TNF）等來發揮非細胞殺傷的病毒清除作用。這種機制在人類HBV感染早期，通過免疫分析試驗結果已經得到了印證。另外，在由于感染導致的臨床癥狀發生以前 （ALT正常），HBV可以被有效地控制，這也就印證了HBV是一種非直接細胞殺傷病毒，可在不大量損傷肝細胞的前提下得到控制［9，10］。但是，在急性感染人體中的潛伏期階段可檢測到針對HBV特異的CD8＋T細胞的存在。另外，在人體和黑猩猩的肝細胞中針對HBV特異的CTL卻與臨床癥狀的起伏和ALT的升降成正相關。被感染的肝細胞可以釋放一些細胞因子，比如IFN等，可募集先天免疫細胞向肝組織集中并被活化，清除被感染的細胞，并抑制病毒復制。這種先天性免疫反應在早期的HBV感染清除中發揮重要的作用。因此，起始感染期的病毒控制主要是通過非細胞殺傷方式進行病毒清除，而對被感染細胞的免疫損傷機制可能在很大程度上充當一種補充機制，以便徹底清除病毒。這種現象在其他的動物模型研究中也有報道。另外，即便急性感染恢復后的幾年后，也會發現一些對HBV特異的CTL細胞以及CD4＋T細胞存在，當再遇到HBV的侵擾時，即使非常微量，它們也會立刻發生作用，此現象通常被稱為記憶性的免疫反應［11］。因此，疾病的消除未必預示著感染病毒的完全清除，而很可能是通過記憶性CD4＋T細胞和CD8＋T細胞的有效控制使病毒保持在一個較低的滴度水平。

2 HBV慢性感染

慢性HB的發病機制尚未完全闡明，目前認為慢性HB的發生主要與HBV感染及原發或繼發免疫功能低下、免疫調節功能紊亂有關［12］。主要表現為樹突狀細胞（dendritic cells，DC）、T 細胞以及庫普弗細胞（Kupffer cells，KC）的功能低下。有研究認為，DC的病變也是導致T細胞病態反應的重要因素。這種T細胞免疫抑制現象在高滴度病毒感染患者中表現尤為明顯。另外研究也發現，DC分泌的IL－12和Th1類細胞因子升高往往伴隨著ALT一過性升高以及肝炎好轉的發生［13］，提示此類細胞因子在通過非細胞殺傷機制抗擊病毒中發揮一定的作用。

在慢性HB患者中，HBV特異的T細胞由于大量非特異的T細胞的存在，使這類細胞的含量和比率相對較低。這些非特異T細胞在肝臟疾病損傷的發生中扮演重要的角色。進入肝臟中的T細胞很多都處在T0階段，它分泌大量的Th2細胞因子，這些細胞因子也可能是導致T細胞反應無力的因素之一。對于HBV感染攜帶者，通常認為此狀態缺乏CTL反應。但是，有研究發現，在外周血中可以檢測到CTL的存在，只是這些細胞都呈現休眠期狀態，當遇到病毒抗原激活時可快速擴增，通過細胞毒性以及分泌細胞因子來發揮病毒抑制作用［14，15］。

3 乙型病毒性肝炎慢性化

人體感染HBV后，很容易由急性乙肝轉為慢性乙肝，其發病機制尚未完全闡明［16］。HBV 感染者免疫功能低下，產生弱或無效的CTL應答；T細胞在抗原活化后，除發揮免疫作用外，還可誘導自身Fas及其配體，TNF及其受體等凋亡效應因子表達，導致T細胞自身凋亡，并且CTL可攻擊表達相應抗原的 CD4＋T 細胞、CD8＋T 細胞、B 細胞及其他 APC，致使免疫活性細胞耗竭；同時由于HBV基因突變而逃避宿主的免疫識別，Th1／Th2細胞因子分泌失衡，免疫盲區病毒再釋放等原因，最終導致病毒感染慢性化［17］。

3．1 T細胞與慢性HB HBV病毒的持續存在肯定有它相應的機制，比如，它通過巧妙逃避免疫識別等來引起感染的慢性化。新生兒期病毒感染后免疫耐受現象較為常見。研究發現，在此類耐受體中的Th2細胞分泌因子比例偏高，可能與慢性持續感染有關［18］。對于成年人HBV感染的具體機制現在還不明確。在成年人HBV感染中T細胞的免疫活性比急性感染階段弱很多。對HBV持續感染，是否存在一個特殊的HBV感染位點，比如，肝臟組織中的微脈管屏障在感染中也可能有一定作用。另外，在HBV感染中肝細胞可以被誘導表達Fas配體，表達這種配體的肝細胞可以阻止CTL細胞的免疫侵襲。再者，病毒介導的T細胞特異反應如果缺少相應的共刺激分子可能會導致失活，或者由于存在一些調控T細胞，限制了HBV特異T細胞的功能發揮，也將導致慢性HB的發生。有研究發現，肝臟的上皮細胞在T細胞免疫耐受和肝炎慢性化方面發揮了一定的影響。另外，HBV通過變異來逃避免疫識別也可能是慢性感染因素之一。最近研究發現，T細胞內基因PD－1過量表達導致了T細胞在對抗病毒侵擾時出現的免疫病變過程［19］。但是，這種變異可否作為慢性感染的主要原因，還需要實驗證實。

3．2 樹突狀細胞與慢性HB DC在HBV感染及慢性肝炎過程中發生功能性異常已經被很多研究所報道。研究認為，DC功能的缺陷是造成慢性HBV感染者體內缺乏有效的CTL應答的重要原因［20］。同時，DC作為病毒感染的靶細胞，可被特異性的CTL識別并攻擊，導致數量減少和功能下調。另外，DC細胞也很可能作為一種病毒避難所，逃避免疫系統的攻擊，導致慢性肝炎。Kurose等［21］利用攜帶HBV 的小鼠模型研究發現，小鼠體內可表達豐富的HBsAg，但卻不產生抗HBs，且其體內DC表達的CD86等明顯低于正常小鼠，表現出非成熟特征。當用IFN治療后，DC表面MHC水平明顯上升，提示干擾素可上調MHC的表達。利用轉基因小鼠的淋巴細胞與HBsAg及弗氏完全佐劑混合培養，同時加入來源于相同年齡、性別及MHC相匹配的正常小鼠的DC，可產生持續高滴度的抗HBs，證明攜帶HBV的轉基因小鼠產生抗HBs能力的喪失是由于DC的功能缺陷所致。總之，在慢性HB中，存在著DC不同程度的功能缺陷，可能是慢性HBV感染易遷延不愈的重要因素。

綜上所述，HBV感染誘導的機體免疫功能低下、免疫調節功能紊亂是慢性HB發生、發展的主要機制。目前慢性HB的治療主要是抑制HBV復制，仍缺乏有效清除HBV的藥物，免疫治療通過調節免疫，打破機體免疫耐受狀態，或增強機體免疫功能而清除HBV，為HB的抗病毒治療提供了一種新的思路。

［1］李樹龍，姜 穎，賀福初．乙型肝炎免疫發病機制研究進展［J］．軍事醫學科學院院刊，2006，30（6）：580－584．

［2］王福生，張紀元．HBV感染免疫應答和免疫治療新進展［J］．傳染病信息，2011，24（4）：193－195．

［3］ Rehermann B，Nascimbeni M．Immunology of hepatitis B virus and hepatitis C virus infection ［J］．Nat Rev Immunol，2005，5（3）：215－ 229．

［4］ Zhang Z，Zhang S，Zou Z，et al．Hypercytolytic activity of hepatic natural killer cells correlates with liver injury in chronic hepatitis B patients［J］．Hepatology，2011，53（1）：73－85．

［5］ Jiang R，Feng X，Guo Y，et al．T helper cells in patients with chronic hepatitis B virus infection ［J］．Chin Med J （Engl），2002，115（3）：422－424．

［6］ Lok AS，McMahon BJ．Chronic hepatitis B ［J］．Hepatology，2007，45（2）：507－539．

［7］ Sun J，Gao Yan，Chen HS，et al．Transfusion of multi－factors activated immune cells as a novel treatment for patients with chronic hepatitis B［J］．J Clin Virol，2006，35（1）：26－32．

［8］ Shi M，Qian S，Chen WW，et al．Hepatitis B virus （HBV） antigenpulsed monocyte－derived dendritic cells from HBV－associated hepatocellular carcinoma patients significantly enhance specific T cell responses in vitro［J］．Clin Exp Immunol，2007，147（2）：277－286．

［9］ Wang FS．Clinical immune characterization of hepatitis B virus infection and implications for immune intervention：progress and challenges［J］．Hepatol Res，2007，37（Suppl 3）：S339－S346．

［10］ Tan AT，Koh S，Vera Goh V，et al．Understanding the immunopathogenesis of chronic hepatitis B virus：an Asian prospective［J］．J Gastroen Hepatol，2008，23（6）：833－ 843．

［11］ Wang FS，Xing LH，Liu MX，et al．Dysfunction of peripheral blood dendritic cells from patients with chronic hepatitis B virus infection［J］．World J Gastroenterol，2001，7（4）：537－541．

［12］ Duan XZ，Wang M，Li HW，et al．Decreased frequency and function of circulating plasmocytoid dendritic cells （pDC） in hepatitis B virus infected humans［J］．J Clin Immunol，2004，24（6）：637－646．

［13］ Chen L，Zhang Z ，Chen W，et al．B7－H1 upregulation on myeloid dendritic cells significantly suppresses T－cell immune function in patients with chronic hepatitis B［J］．J Immunol，2007，178（10）：6634－6641．

［14］ Zhang Z，Zhang H，Chen D，et al．Response to interferon－alpha treatment correlates with recovery of blood plasmacytoid dendritic cells in children with chronic hepatitis B［J］．J Hepatol，2007，47（6）：751－759．

［15］ Sprengers D，van der Molen RG，Kusters JG，et al．Different composition of intrahepatic lymphocytes in the immune－tolerance and immune－clearance phase of chronic hepatitis B［J］．J Med Virol，2006，78（5）：561－568．

［16］ Zhang JY，Zou ZS，Huang A，et al．Hyper－activated pro－inflammatory CD16 monocytes correlate with the severity of liver injury and fibrosis in patients with chronic hepatitis B ［J］．PLoS ONE，2011，6（3）：e17484．

［17］汪萱怡，聞玉梅．以臨床－實驗室－臨床模式研究抗原－抗體復合物型治療性乙型肝炎疫苗［J］．傳染病信息，2010，23（4）：193－195，226．

［18］ Janssen HL，Van Zonneveld M，Senturk H，et al．Pegylated interferon alfa－2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg－positive chronic hepatitis B： a randomized trial［J］．Lancet，2005，365（9454）：123－129．

［19］ Chan HL，Hui AY，Wong VW，et al．Long－term follow－up of peginterferon and lamivudine combination treatment in HBeAgpositive chronic hepatitis B［J］．Hepatology，2005，41（6）：1357－1364．

［20］ Guidotti LG，Rochford R，Chung J，et al．Viral clearance with out destruction of infected cells during acute HBV infection［J］．Science，1999，284（5）：825－829．

［21］ Kurose K．Recent advance in the study of immunopathobiology of hepatitis B virus infection u sing HBV transgenic mice［J］．Nippon R inho，2011，62（8）：54－57．