心力衰竭合并房顫50例復律治療體會

王 梅

(威海市立二院，山東威海264200)

心力衰竭合并房顫臨床常見，復律困難［1，2］。2013年1～6月，我們共收治房顫合并心衰患者50例，24例心律轉復成功。現報告如下。

臨床資料:本組男35例、女15例，年齡45～82歲，平均68.2歲。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病19例，高血壓心臟病11例，肺心病10病，風濕性心臟病5例，其他5例。治療方法:8例患者采用電復律治療。先抗凝治療1～2周，治療前24～48 h停用洋地黃。先面罩高流量吸氧5 min，然后靜注地西泮20 mg，待患者神志模糊時開始電擊。第一次電擊100 J，然后每次增加50～100 J，最多電擊3次。不能復律者給予倍他樂克+地髙辛降低心率，倍他樂克用量從12.5 mg/d開始，分2次服用，根據心率變化調整使用劑量，最大可達100 mg/d。29例患者采用胺碘酮600 mg/d復律，連續用藥1周，然后以200 mg/d的劑量維持治療，治療過程中注意監測按心率校正的QT間期(QTc)。所有患者復律成功后均口服胺碘酮200 mg/d維持正常竇性心律，均口服華法林抗凝，并根據凝血酶原時間調整劑量。

結果:本組電復律成功6例，藥物復律成功18例。僅有1例患者出現心衰加重情況，未出現其他嚴重的心血管事件。

討論:心力衰竭合并房顫患者復律有以下意義:①恢復心房輔助心室充盈的作用，進而增加心搏出量，改善心泵功能;②降低心房內發生血栓形成及栓塞的可能性。掌握復律的適應證十分重要，以下三種情況復律指征較明確:①誘因祛除后仍有房顫。②房顫反復發作且合并心衰，應用洋地黃治療效果不明顯，無明顯器質性病變。③有動脈栓塞病史。心房律轉復方法有藥物復律和電復律兩種，由于I類的抗心律失常藥物導致心律失常風險較高，且有負性肌力作用，可能加重心衰，故不適合房顫合并心衰的患者。對于既要快速有效控制心率，又需轉復心房律的患者，胺碘酮是最好的選擇。而僅需控制心率者，地爾硫 能在不加重心衰的情況下迅速起效［3］。電擊復律安全、高效、迅速且副作用較小，但高齡合并慢性房顫的患者由于左心房結構和功能異常及左心室功能異常不利于進行電復律;準備轉復前須控制心衰。

心衰合并房顫的患者在沒有預防性應用抗心律失常藥物的前提下，復律后的復發幾率約為70%。I類抗心律失常藥物有可能增加心衰患者的病死率，一般不主張應用。小劑量胺碘酮可有效維持患者轉復后的心率，且副作用較輕微［4］。本組復律成功患者均采用小劑量胺碘酮維持心率，效果滿意。

關于心衰合并房顫患者運動時和靜息時最佳的心率數值，目前學術界仍未達成一致。根據本次50例患者的治療過程來看，此類患者比較理想的心率應為運動狀態低于100次/min，靜息狀態低于90次/min。ACEI(血緊素轉化酶抑制劑)聯合利尿劑應用可有效改善患者生活質量，且對存活率無不良影響。

［1］Krahn AD，Manfreda J，Tate RB，et al.The nature history of atrial fibrillation:incidence，risk factors，and prognosisin the Mannitoba follow-up study［J］.Am J Med，1995，98(3):466-468.

［2］Van den Berg MP，Tuinenberg AE，Crijns HJ，et al.Heart failure and atrial fibrillation:current concepts and controversies［J］.Heart，1997，77(4):309-313.

［3］Goldenberg IF，Lewis WR，Dias VC，et al.Intravenous diltiazem for the treatment of patients with atrial fibrillation on fluter and mode rate to severe congestive heart failure［J］.Am J Cardiol，1994，74(9):884-889.

［4］Singh BN.Cardiovascular pharmacology and therapeutics［M］.New York:Churchill Livingstone，1994:185-189.