高齡重癥胸外傷救治1例

李秋澤，孫立東，寇衛軍

患者，男，87歲。因“車禍傷致胸悶、氣喘、全身疼痛3 h。”于2013－05－19急診入院。患者因車禍致全身多處創傷，胸廓受擠壓畸形，當即出現胸部疼痛，伴胸悶、氣喘、呼吸淺快。體檢：淺昏迷，脈搏 98次／min，呼吸 31次／min，血壓60／40 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）；右側胸部隆起，右上胸壁可見反常呼吸，范圍約10 cm，右側鎖骨內陷畸形，雙側肋骨可觸及骨膜摩擦感，叩診右上肺呈過清音，右下肺呈濁音，聽診右上肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。胸部CT檢查示：肋骨骨折、右側血氣胸伴肺不張、雙肺挫傷、雙側胸腔積液。診斷：①全身多發傷、創傷性休克、右側血氣胸、雙側胸腔積液、雙側多發肋骨骨折、連枷胸、右側鎖骨骨折、創傷性濕肺、呼吸功能不全；②急性腎功能不全；③原發性高血壓病。入院后即給予補液、強心、呼吸機輔助呼吸、雙側胸腔閉式引流術，胸廓固定和加壓包扎，后續搶救及進一步生命支持治療給予強心、預防感染、保護胃腸黏膜、腸內營養、化痰、解痙平喘等治療。2周后患者并發重癥肺炎，繼續行抗感染、支氣管鏡灌洗、呼吸道護理等治療，因自主排痰能力較差，傷后第20天行氣管切開手術，術后繼續上述治療，病情逐漸好轉，各項臨床指標均正常。住院治療67 d后痊愈出院。

老年重癥胸外傷患者在受傷時就存在危重病情，伴隨全身多處傷和復合臟器損傷，再加上老年人的生理特點、伴隨的慢性疾病等，常常危及生命安全或出現多種并發癥。在搶救過程中重點放在生命體征救治、生命的進一步支持，主要包括心、肺、腦、腎、消化等功能的支持以及止血、炎癥反應的預防、水電解質平衡及營養支持等。本文老年患者在急診入院及生命體征救治過程中先后出現呼吸功能不全、腎功能不全及胸腔出血、肺部感染等并發癥。通過采用常規的急診急救方法和重要臟器功能支持等措施外，更加強了早期腸內營養的支持和適時的氣管切開處理，在病情發展的不同階段保證了病情向有利的方向轉歸。

腸內營養的應用已被廣大醫師所普遍接受和應用。腸內營養的使用不僅補充了重癥患者的能量需求，而且對腸道功能本身的維持、防止腸源性感染、促進消化液的分泌以及胃腸激素分泌等有明顯的控制和預防作用。本文患者主要創傷部位在胸部，小腸受到創傷的影響較輕，筆者在受創24 h后體檢腸鳴音存在時就開始實施腸內營養 （能全力，規格為500 ml／瓶，熱量為 500 kcal），輸入速度為 10 ml／h，以后逐漸增量至30 ml／h。針對本文老年患者早期應用腸內營養的另一個主要目的是防止呼吸肌疲勞。患者在營養不足時蛋白質合成減少、糖異生增加，肌肉含量減輕，肌纖維結構受損，使肌肉的收縮力和耐力下降。通過腸內營養給予的能量支持，也有利于呼吸肌功能的恢復。筆者對患者白天使用呼吸機SIMV工作模式，鍛煉呼吸肌，防止出現呼吸機依賴；晚夜間睡眠期間采用定容控制呼吸模式，使呼吸肌休息防止疲勞。患者經近1個月呼吸機治療后肺部感染控制，呼吸有力，血氣分析結果滿意，成功脫機。

呼吸機支持治療的患者實施氣管切開的目的并不是為了脫離呼吸機和治療呼吸功能不全，而是為了便于氣道分泌物的排出（吸出）及防止肺部感染的發生。隨著氣管插管氣囊材料工藝的改進，對氣管切開的時機已由72 h逐漸延長。美國匹茲堡大學醫學院安格斯的研究表明，早期氣管切開對改善呼吸功能并無明顯優勢。結合本文患者，筆者的體會是氣管切開的時機應該是患者意識清醒，帶氣管插管呼吸機治療有效，氣管切開的目的是為了便于氣道分泌物排出和肺部感染的控制。本文老年重癥患者創傷后20 d行氣管切開手術，術后加強吸痰管理和氣管鏡下肺灌洗治療肺部感染得到控制，肺功能較快恢復。