PET-CT顯像在卵巢惡性腫瘤淋巴結轉移診斷中的臨床價值

祝英杰，楊宏英，嚴志凌，魏向群，孫 華

(昆明醫科大學第三附屬醫院，昆明 650118)

腹膜后淋巴結清掃術為卵巢惡性腫瘤分期手術的重要組成部分，但早期患者腹膜后淋巴結轉移率很低，I期只有0～12%。因此腹膜后淋巴結清掃術有一定的盲目性。如術前能夠準確判斷腹膜后淋巴結轉移狀況，則可以對患者進行選擇性淋巴結清掃術。既往靠CT、MRI、B超等評估卵巢惡性腫瘤患者淋巴結受累情況，但敏感性均較低。PET-CT利用腫瘤組織快速增殖、葡萄糖載體增多、磷酸化酶活性增高、糖酵解代謝率增加等生物學特性，能夠早期發現轉移病灶，包括淋巴結轉移灶。2010年12月～2013年8月，我們對52例卵巢癌患者術前采用PET-CT評估其腹膜后淋巴結轉移狀況及位置，并將其與術后淋巴結病理檢查結果進行對比，現分析結果，探討PET-CT顯像對卵巢惡性腫瘤淋巴結轉移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治且接受18F-FDG PET-CT顯像的卵巢癌患者52例，其中初治患者39例，復發患者13例。年齡21～67歲，平均44歲。初治患者39例行腫瘤細胞減滅術，盆腔種植灶采用卷地毯盆腔腹膜切除術，使殘留病灶小于1 cm。行盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術至左腎靜脈水平。復發患者13例行復發病灶切除術及腹膜后淋巴結清掃術，其中腹膜后淋巴結清掃12例，腹膜后淋巴結清掃術及盆腔病灶切除1例。術后病理診斷為漿液性乳頭狀囊腺癌31例，內膜樣腺癌7例，透明細胞癌4例，黏液性癌2例，顆粒細胞瘤1例，無性細胞瘤1例，混合型2例，癌肉瘤1例，未分化腺癌3例。

1.2 PET-CT檢查 52例患者術前均行PET-CT檢查(儀器為 Biograph16型 PET-CT顯像儀，Siemens公司)，顯像范圍為顱頂至大腿中段?；颊咴诎察o狀態下經手背靜脈以5.55 MBq/kg注射18F-FDG，避光平臥休息50～60 min后行PET-CT檢查。CT掃描層厚5 mm。PET采集6～7個床位，采集時間為2 min/床位，以CT數據進行PET圖像的衰減校正，采用迭代法進行圖像重建。18F-FDG放化純度＞95%。PET-CT圖像分析:所有橫斷位、矢狀位、冠狀位PET-CT融合圖像、PET圖像和CT圖像都通過融合軟件進行幀對幀對比分析。在PET圖像上測定病變的SUV最高值與平均值。由2名經驗豐富的PET-CT醫師結合CT、PET圖像分析，采用視覺(定性)和半定量分析相結合。無異常18F-FDG吸收者視為陰性;存在18F-FDG吸收且短徑≥1 cm、SUVmax≥2.0判定為轉移淋巴結。腹主動脈旁淋巴結分為腹主動脈旁左側、右側及骶前淋巴結共三組。盆腔淋巴結分為右側髂總淋巴結、左側髂總淋巴結、右側髂外淋巴結、左側髂外淋巴結、右側髂內及閉孔淋巴結、左側髂內及閉孔淋巴結共6組。

對PET-CT陽性但病理檢查陰性的淋巴結行免疫組化細胞角化蛋白(CK)檢測，明確是否存在微轉移。以術后病理檢測結果為金標準，計算PET-CT診斷淋巴結轉移情況的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值。

2 結果分析

2.1 PET-CT診斷腹膜后淋巴結轉移 本組術后病理證實有腹膜后淋巴結轉移者27例(51.92%)，其中PET-CT診斷結果陽性26例、陰性1例;病理證實無腹膜后淋巴結轉移者25例，其中PET-CT診斷結果陽性2例、陰性23例。18F-FDG PET-CT顯像診斷腹膜后淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為96.30%(26/27)、92.00%(23/25)、94.23%(49/52)、92.86%(26/28)和95.83%(23/24)。39例初治患者術后病理證實腹膜后淋巴結轉移15例(38.46%)。其中1例PET-CT診斷髂總淋巴結轉移術后常規病理未見轉移，行淋巴結免疫組化CK檢測為陽性。PET-CT診斷復發患者淋巴結轉移13例，術后淋巴結病理證實為轉移12例，1例PET-CT診斷右髂內淋巴結轉移復發患者，手術發現為盆腔內復發灶而非淋巴結轉移。

2.2 PET-CT診斷腹主動脈旁淋巴結轉移 本組52例患者術后病理證實有腹主動脈旁淋巴結轉移者27例(51.92%)，其中PET-CT診斷結果陽性26例、陰性1例;病理證實無腹主動脈旁淋巴結轉移者25例，其中 PET-CT診斷結果陽性0例、陰性25例。18F-FDG PET-CT顯像診斷腹主動脈旁淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為 96.30%(26/27)、100.00%(25/25)、98.08%(51/52)、100.00%(26/26)和 96.15%(25/26)。

2.3 PET-CT診斷盆腔淋巴結轉移 本組52例患者術后病理證實有盆腔淋巴結轉移者11例(21.15%)，其中PET-CT診斷結果陽性10例、陰性1例;病理證實無盆腔淋巴結轉移者41例，其中PET-CT診斷結果陽性2例、陰性39例。18F-FDG PET-CT顯像診斷盆腔淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為90.91%(10/11)、95.12%(39/41)、94.23%(49/52)、83.33%(10/12)和97.50%(39/40)。

2.4 PET-CT診斷淺表淋巴結轉移 本組PET-CT發現體檢陰性的左鎖骨上淋巴結轉移2例，腋窩淋巴結轉移2例，淋巴結大小1～1.2 cm。經術后淋巴結活檢病理證實為轉移。

3 討論

PET-CT是近年出現的新的顯像技術，其將正電子發射計算機體層顯像(PET)與傳統CT技術整合為一體化，是功能顯像與解剖顯像的有機結合［1］。18F-FDG PET-CT采用同位素標記葡萄糖在惡性腫瘤細胞中濃聚的特點，能夠準確的發現腫瘤的微小轉移灶，同時做出定性和定位診斷。目前PET-CT已被用于肺癌、鼻咽癌、宮頸癌等淋巴結轉移的診斷。Kidd等［2］報道PET-CT診斷子宮頸癌淋巴結轉移以淋巴結的敏感性為20%～91%，特異性77%～100%。陳英漢等［3］報道，PET-CT檢測盆腔淋巴結轉移的敏感度、特異度分別為37.9%、91.8%;檢測腹主動脈旁淋巴結轉移的敏感度、特異度分別為40.0%、97.5%。對于卵巢癌，PET-CT多用于復發的早期診斷［4，5］或協助分期［6］，用于卵巢癌淋巴結轉移診斷的報道極少。鄧凱等［7］報道，PET-CT對婦科腫瘤轉移淋巴結數目的診斷準確性為92.3%。其中包含11例卵巢癌。

本研究結果顯示，PET-CT顯像定性診斷卵巢惡性腫瘤腹膜后淋巴結轉移有較高的敏感性、特異性和準確性，并且可能發現常規病理陰性而CK陽性的淋巴結微轉移。PET-CT顯像診斷腹主動脈旁淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性均高于盆腔淋巴結，可能原因為盆腔淋巴結轉移的診斷容易受盆腔種植病灶的影響。PET-CT診斷復發患者淋巴結轉移準確性很高，本組僅1例誤診。Bristow等［8］對14例卵巢癌術后復發CA125升高而常規CT檢查陰性或不確定者行PET-CT檢查以評價PET-CT探測腹膜后淋巴結轉移的能力，結果顯示其敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為40.7%、94.0%、72.0%、82.8%、69.3%，本研究結果與之相符。本研究PET-CT發現體檢陰性淺表淋巴結轉移4例，均經手術活檢證實。Bernardi等［9～11］也報道PET-CT檢測發現遠處淋巴結轉移，表明PET-CT檢查可以發現臨床隱性病灶，有利于協助卵巢癌的分期。

腹膜后淋巴結轉移是影響卵巢惡性腫瘤預后和復發的重要因素。腹膜后淋巴結轉移陽性者5年生存率明顯低于陰性者。目前，NCCN卵巢癌臨床實踐指南已將腹膜后淋巴結清掃術列入卵巢惡性腫瘤分期手術范圍，包括盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃，且要求至腎靜脈水平。此手術范圍廣、風險大，術后并發癥多，并且破壞了淋巴系統。術前預測是否存在淋巴結轉移，對臨床決策意義重大。本研究結果顯示PET-CT在卵巢惡性腫瘤淋巴結轉移診斷方面有較高的臨床價值，有望在術前預測卵巢惡性腫瘤的腹膜后淋巴結轉移狀況，避免無淋巴結轉移者不必要的淋巴結清掃術，縮小手術范圍、減少手術創傷，有利于患者的治療和恢復。但本研究樣本量較小，結果需進行更大樣本量的研究證實。

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