Herbert螺釘內固定治療肱骨小頭骨折

郭永強，王劍利，王五洲，趙 剛

肱骨小頭骨折是一種肱骨遠端關節面的剪切骨折，骨折線大多位于冠狀面，常累及肱骨滑車關節面，而骨折塊本身沒有或只有很少的軟組織。此類骨折臨床中少見，約占全部肘部損傷的1%。臨床上因普通X線檢查不易發現導致漏診，延誤治療導致發生肘關節屈伸功能障礙或肘關節不穩定。現將2006年—2012年筆者所在醫院應用Herber螺釘固定治療Bryan－MorreyI型及Ⅳ型肱骨小頭骨折患者7例報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組7例患者，其中男5例，女2例;年齡13～35歲，平均21．3歲。左側4例，右側3例。致傷原因:摔傷4例，車禍傷2例，高處墜落傷1例。按國際通用的Bryan—Morrey分型進行分類，I型5例，IV型2例，均為閉合性新鮮損傷。1例I型損傷合并橈骨頭部位的骨折。3例患者為伸肘位摔傷，1例為屈肘位，其余2例不明。4例患者經CT三維重建檢查明確診斷及骨折類型。

1．2 手術方法 7例均采用臂叢麻醉，患者仰臥上肢外展，經肘外側入路，術中C型臂透視以證實骨折端獲得了解剖復位。以肱骨外上髁為中心，起自肘關節近側5 cm，止于遠側2 cm。近側切口沿肱骨外髁嵴，遠側切口位于尺側腕伸肌和肘肌之間。將尺側腕伸肌、伸肌總腱起點和關節囊整體剝離，形成一個全厚前側瓣并向前牽開，手術中保護外側副韌帶，避免損傷后影響肘關節穩定。必要時將肱三頭肌于肱骨遠端和尺骨鷹嘴后面部分剝離，以顯露外髁后側面，術中可通過切口向近側延伸，剝離肱肌、橈側腕短腕長伸肌起點獲得更大的顯露，通過以完整的內側副韌帶為鉸鏈，內翻肘關節以暴露滑車及肱骨遠端前側關節內骨折線。通過前臂旋前位使橈神經深支前移，避免將拉勾置于橈骨頸前上方壓迫橈神經。清理肱骨小頭骨折塊，肘關節內和近側干骺端骨折床上的纖維組織和血腫，直視下顯露近側干骺端骨折床和滑車關節面。復位肱骨小頭骨折塊，克氏針臨時固定骨折塊。以前后位打入Herbert螺釘固定肱骨小頭骨折塊，并將螺釘埋頭于關節軟骨下2 mm，根據術中檢查通過自肱骨遠端后方向前固定拉力螺釘或克氏針加強穩定性，尤其適用于IV型骨折滑車骨折塊薄難以以多枚Herbert螺釘固定時。固定完成后通過X線透視檢查復位固定情況，通過內外翻應力試驗觀察肘關節內外側韌帶有無損傷松弛，必要時應予以修復。

術后如無韌帶損傷，固定牢固可早期開始肘關節功能鍛煉，如修復韌帶術后用石膏后托制動于屈肘90度，前臂旋轉中立位6周，固定間歇應給予被動伸屈功能鍛煉。為預防異位骨化發生可口服吲哚美辛2～4周。

2 結果

7例患者均獲得了隨訪12～24個月，在術后12～18周獲得了骨性愈合。平均活動范圍:屈肘130度(128～135度)，伸肘12(－5～20)度;前臂旋轉180度。7例患者均無肘外翻不穩定，復查CT未發現有肱骨小頭缺血性壞死癥狀，僅1例患者出現了輕度創傷性關節炎，表現為過伸過屈位輕度疼痛，不需要服用消炎鎮痛藥物。患者術后均恢復正常活動，根據Morrey肘關節功能評分評價療效:優4例，良3例。

3 討論

3．1 肱骨小頭骨折的損傷機制與臨床診斷 肱骨小頭骨折是關節內骨折，臨床中常用的Bryan—Morrey分型，包括4型。I型:肱骨小頭冠狀面上的大部或全部骨折，沒有或幾乎沒有累及滑車;Ⅱ型:骨折塊表淺，只累及肱骨小頭前側軟骨的外殼和薄層軟骨下骨;Ⅲ型:肱骨小頭粉碎壓縮骨折，常伴隨橈骨頭骨折;Ⅳ型:包括肱骨小頭和大部分滑車的肱骨遠端前側面的剪切骨折。通常由于上肢處于伸直位跌倒時，沿橈骨頭傳導的剪切暴力撞擊肱骨小頭造成I型、Ⅳ型骨折，如暴力較大，則造成Ⅱ型骨折。當肘關節屈曲時，形成Ⅲ型骨折，骨折片主要為軟骨帽，帶有少量的軟骨下骨，骨折向前方移位。肱骨小頭骨折應區別于肱骨外髁骨折。因為前者是關節內骨折，后者還包括關節外部位的骨折。因骨塊包含有關節軟骨，故X線片不能反映其真正大小。當側位X線片有輕度傾斜，肱骨遠端就會遮蓋骨折塊導致漏診。橈骨頭—肱骨小頭位片(Greenspan位片)有助于肱骨小頭骨折的診斷。合并的滑車骨折塊的IV型骨折在側位片上表現是出現典型的“雙弧征，一個弧代表肱骨小頭弧形，另一個弧代表滑車外側嵴。CT掃描與三維重建技術可立體呈現骨折大小、部位及損傷程度，對骨折診斷、分型及手術設計具有重要意義。

3．2 Herbert螺釘治療肱骨小頭骨折的特點 因肱骨小頭是肘關節外側柱的重要組成部分，屬關節內骨折，應予手術治療已獲得大多數人的認可，Ⅱ型、Ⅲ型骨折多采用骨碎塊切除術，配合早期功能鍛煉。對于I及IV型較大骨折塊應予堅強固定，臨床中固定方式包括松質骨螺釘、克氏針、無頭螺釘等。Thomas 等［1、2］對以上固定物力學實驗研究發現:克氏針固定難以提供穩定固定須術后制動，無頭螺釘固定優于松質骨螺釘后前位固定。Herbert螺釘設計兩端的螺距不等，頭部螺距大于尾部方便使螺釘穿過骨折部位后具有加壓固定作用，螺釘尾部埋入骨皮質。Herbert螺釘可前后位固定也可后前位固定，因前后位固定穩定性強于后前位，本組患者均選擇了以前后位固定，螺釘埋入軟骨下至少2 mm，將螺釘置入肱骨小頭最厚的軟骨下骨處，對于IV型骨折為增加旋轉穩定可輔助以克氏針或后前位松質骨螺釘固定［3，4］。Herbert螺釘固定肱骨小頭有如下優點:①具有加壓固定作用;②術后避免長期固定，利于關節早期功能活動;③埋頭處理，一般不需取出。

3．3 肱骨小頭骨折術后并發癥 肱骨小頭骨折塊幾乎沒有軟組織附著，術后骨折塊缺血及骨不連風險較大，幸運的是臨床中骨不連及肱骨頭壞死的并不常見。Dubbertey等［5］發現在28例大樣本穩定固定病例中少見創傷性關節炎與肱骨頭壞死的發生。可能因為肱骨小頭骨折塊通過爬行替代獲得再血管化，上肢的關節又不像下肢的負重關節一樣，通過肱橈關節的應力并不足以引起塌陷和關節畸形有關。手術中仔細解剖與無創操作對于避免術后創傷性關節炎的發生也起到重要作用。

肘關節功能障礙是術后最常見的并發癥，常表現為屈伸不能完全恢復至正常，前臂旋轉常不受影響。解剖復位、堅強內固定、合理的術后康復訓練是預防肘關節功能障礙的有效方法。本組患者在經Herbert螺釘穩定固定后術后，肘關節支具固定關節屈曲90度，在1周后拆除并佩戴帶鉸鏈的肘關節支具進行伸屈功能鍛煉，5例均有良好肘關節功能，因此穩定固定與早期鍛煉對減少肘關節活動度的喪失有重要意義。

［1］Thomas C，Koslowskya，Christian Zillekena，et al．Reconstruction of a Bryan and Morrey type I capitellar fracture in a sawbonemodel with four different fixation devices:An experimental study［J］．Injury Int JCare Injured，2012，43(4):381－385．

［2］Ruchelsman DE，TejwaniNC，KwonYW，et al．Open reduction and internal fixation of capitellar fractures with headless screws．Surgical technique［J］．Bone Joint Surg(Am)，2009，91(Suppl 2 Pt 1):38－49．

［3］MahirogullariM，Kiral A，Solakoglu C，etal．Treatmentof fractures of the humeral capitellum using Herbert screws［J］．Hand Surg(Br)，2006，31(3):320－325．

［4］Sano S，Rokkaku T，Siato．Herbert screw fixation of capitellar fractures［J］．Shoulder Elbow Surg，2005，14(3):307 －311．

［5］Dubbertey JH，Faber KJ，MaedermidJc，et al．Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar and troehlear fractures［J］．Bone Joint Surg(Am)，2006，88(1):46－54．