顯微血管外科技術在尿毒癥患兒動靜脈內瘺手術中的應用

張 愚，劉建威，馬雪濤，韓志友，朱志強，鄭 鑫

(1首都醫科大學附屬北京佑安醫院，北京100069;2北京中醫藥大學東直門醫院)

血液透析和腎臟移植等新技術的應用使終末期腎病的治療發生了根本性變化，絕大多數尿毒癥患者可依賴血液透析維持生命。對血液透析患者來說，良好的血管通路是長期規律透析的基本條件;而對醫生來說，建立一個穩定耐用的血管通路在手術技術上卻非易事，對尿毒癥患兒實施手術則更加困難。由于病例分散和年齡特殊性，報道大宗兒童血管通路手術經驗的單位并不多。2006年12月～2012年1月，我們采用顯微外科技術對尿毒癥患兒行動靜脈內瘺手術，取得較好效果。現報告如下。

臨床資料:選擇擬行動靜脈內瘺手術的尿毒癥患兒86例，其中男49例，女37例;年齡6～15歲，平均11.1歲;原發疾病為慢性腎小球腎炎59例、腎病綜合癥21例、尿路感染3例、其他3例;左側動靜脈內瘺62例、右側動靜脈內瘺24例。

方法:患兒均采用全身麻醉或局部浸潤麻醉，手術步驟:①于前臂橈動脈與頭靜脈之間沿前臂長軸做一長約1.5cm手術切口，精細分離頭靜脈，緊貼靜脈主干向下一直分離到手部的靜脈分叉或游離靜脈長度＞2cm。②游離一段1.5cm長的橈動脈。③動脈段與靜脈游離段在未切斷情況下拉近，以觀察兩者長度是否匹配、是否距離過遠、有無血管扭曲呈角，并進行針對性處理。④于游離段遠端將靜脈主干結扎切斷;顯微沖洗針頭插入靜脈近心端并注入10～20 mL的肝素鹽水溶液以觀察靜脈近心側是否暢通。⑤于血管段的近、遠端留置動脈阻斷夾，利用顯微外科手術刀于動脈前壁(貼近靜脈側)行動脈切開術;顯微剪刀修剪完成動脈切口長約8 mm，切口近端和遠端灌注肝素鹽水溶液沖洗殘血并抗凝。⑥于靜脈斷端后壁(貼近動脈側)向近心方向做8～10 mm長的切口，切口兩翼靜脈壁展開呈鏟狀。⑦拉近靜脈片與動脈開口顯示無張力;采用8/0單股聚丙烯血管縫線，于動脈開口的兩角開始，按照動靜脈端側吻合方式，行兩點式連續縫合。⑧移除血管阻斷夾，于瘺口部位可立即觸及血管搏動和震顫;采用4/0可吸收縫線間斷縫合關閉皮膚切口。所有患兒術后沒有使用抗生素或抗凝治療。術后早期記錄手術并發癥，隨訪觀察內瘺的通暢性。

結果:86例尿毒癥患兒手術過程中即刻通暢率100%。術后有5例出現吻合口血栓，于原切口上方重新進行修補手術，其余患兒的動靜脈內瘺均可正常使用，術后成功率94.2%。術后患兒均未出現手掌的缺血壞死及腫脹等，無感染發生。隨訪4 a，動靜脈內瘺使用2個月～4 a。

討論:透析技術在成人領域已比較成熟，但尿毒癥患兒透析起步較晚，尤其是血液透析技術［1，2］。美國腎臟病透析指南中推薦，體質量超過20 kg并且預期要進行1 a以上血液透析的患兒要以自體動靜脈內瘺或人造血管內瘺作為血管通路［3］。國內一項研究顯示，進行血液透析動靜脈內瘺的尿毒癥患兒尿素清除指數和尿素下降率明顯優于臨時靜脈雙腔管者［4］。因此，動靜脈內瘺是長期血液透析患兒的首選方法。

近年來國內外研究報道，采用顯微外科技術建立動靜脈內瘺得到了不斷完善，并取得了良好的效果［5，6］。有研究指出，在血管直徑較小時采用顯微外科技術吻合的效果明顯優于常規吻合［5］。多項研究顯示，采用顯微外科縫合法行動靜脈內瘺術具有手術操作簡便、效果確切、并發癥少、遠期效果好等優點［7］，能顯著提高血管條件較差患者的動靜脈內瘺手術成功率。由于患者自身血管的利用率得到提高，人造血管的使用率隨之下降，因此顯微外科技術的應用既減少了患者的手術并發癥的發生，又減輕了患者的經濟負擔。

本研究中術中即刻通暢率100%，術后成功率94.2%。近年國內有研究報道，前臂自體動靜脈內瘺手術成功率為95%［8］，與本研究數據接近。本研究中，術后未有患兒發生竊血綜合征。因為手術中均采用橈動脈—頭靜脈端側吻合，可保持動脈的連續性，保證手部血液供應。標準的顯微外科血管吻合時動脈切口多采用梭形切口，本研究采用沿動脈長軸線性切開，術后未觀察到吻合口狹窄及血栓發生率的明顯增加。頭靜脈切斷后，肝素鹽水沖洗近心端通暢，之后應用微型血管鉗進行適當擴張;不僅可以擴大頭靜脈直徑，減小吻合難度，同時有利于術后血管的擴張，但在操作時需避免造成血管內膜的損傷。手術切口多數選在頭靜脈分叉處，這樣可以在分叉處切斷頭靜脈形成魚嘴狀切口，降低吻合難度。為保證靜脈主干血流量，可適當結扎靜脈分支。充分游離靜脈近心端，對于預防術后靜脈扭曲成角至關重要;仔細剔除游離靜脈表面的血管外膜，有利于減小血管周圍的約束，強化(開放循環后)動脈血壓對靜脈的擴張效果。同時對于吻合口近端組織進行適當的分離，避免血管角度過大或壓迫血管造成吻合口的狹窄血栓。

自體動靜脈內瘺是目前進行血液透析最理想的長期血管通路，顯微技術的應用大大提高了尿毒癥患兒動靜脈內瘺手術的成功率，且不良反應較少，值得臨床推廣應用。

［1］葉朝陽.血液透析血管通路技術與臨床應用［M］.上海:復旦大學出版社，2010:116.

［2］劉華，易著文.中國兒童血液凈化的現狀［J］.臨床兒科雜志，2013，31(3):291.

［3］Gilmore J.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations--2006 updates［J］.Nephrol Nurs J，2006，33(5):487-488.

［4］焦莉平，陳鷺，孫嬙，等.兒童維持性血液透析23例臨床分析［J］.中國實用兒科雜志，2011，26(6):429-431.

［5］王喜敏，張瑩，周冬平.顯微技術用于動靜脈內瘺術36例臨床觀察［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2011，11(7):1002.

［6］Bourquelot P，Wolfeler L，Lamy L.Microsurgery for hemodialysis distal arteriovenous fistula in children weighing less than 10kg［J］.Proc Eur Dial Transplant Assoc，1981(18):537-541.

［7］李彬，杜向陽.動靜脈內瘺術476例分析［J］.中國誤診學雜志，2010，19(10):4683-4684.

［8］張矛，趙渝.建立動靜脈內瘺458例分析［J］.重慶醫科大學學報，2010，35(2):286-288.