多排螺旋CT在周圍型肝內膽管細胞癌診斷中的應用價值

戴 暢

(新疆農一師阿拉爾醫院，新疆阿拉爾843300)

周圍型肝內膽管細胞癌(PCC)是指發生在包括Ⅱ級膽管在內的末梢側肝內小膽管上皮的細胞癌，占肝原發惡性腫瘤的5%～30%，約占所有膽管細胞癌的10%［1］，根據其生長方式可分為腫塊型、浸潤狹窄型、管內生長型。PCC發病機制尚不十分清楚，但目前多數學者認為與長期的肝內膽管結石、炎癥刺激有關，屬于原發性肝癌。過去PCC發病率很低，但隨著人們生活習慣的改變和檢查手段的提高，診出率有逐漸增高的趨勢。早期診斷能給患者的治療帶來很大的幫助［2］，本研究對我院多排螺旋CT發現的41例PCC患者的影像資料進行了分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇新疆農一師阿拉爾醫院2009年10月～2013年10月診治的PCC患者41例，術前均行多排螺旋CT檢查，并經病理證實。其中男25例、女16例，年齡(57.3±7.1)歲，病程(9.2±2.1)個月。臨床表現為右上腹脹痛不適18例，皮膚、鞏膜黃染15例，乏力納差、消瘦11例，畏寒發熱7例;實驗室檢查癌胚抗原(CEA)陽性16例，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性9例，血清甲胎蛋白(AFP)升高5例;病理類型腺癌32例，鱗癌7例，腺鱗癌2例。

1.2 檢查方法 患者分4次于掃描前2 h口服1 000～1 500 mL的水溶液，待胃腸充盈滿意后，使用GE Light Speed 16層螺旋CT機先行全腹部平掃，常規5 mm層厚和層距;然后以3.5 mL/s的流率經肘正中靜脈注射30～50 mL生理鹽水、70～100 mL碘海醇(碘濃度為350 g/L)行常規三期增強掃描，掃描參數使用自動毫安秒，120～220 kV;掃描后均行多平面重建(MPR)，使用GEAW4.5圖像后處理工作站，并以0.625 mm標準重建，觀察病灶的大小形態和增強前后CT值的變化趨勢，同時采用3D軟件重建并觀察血管與腫物位置關系。

2 結果

2.1 平掃表現 PCC腫塊位于左肝27例、右肝14例，單發31 例、多發10 例，直徑3.5 ～13.5(6.7±1.3)cm，呈類圓形形態32例、不規則分葉狀形態9例;平掃均呈低密度，其中合并高密度結石8例，膽系輕、中度擴張6例，局限性肝包膜凹陷4例。

2.2 增強掃描表現 未見明顯強化8例，輕度強化20例，中度強化9例，較明顯強化4例;動脈期呈薄環狀輕度強化15例，呈斑點斑片狀輕中度強化8例，呈不規則細線狀或篩孔狀輕中度強化6例;延遲掃描病灶呈周邊漸進性強化17例。

3 討論

PCC患者臨床表現無特異性，血清AFP檢查一般為陰性［3］，發現時多數已處于晚期，多已發生轉移，手術效果較差。因此，早期診斷尤為重要，而影像學檢查在早期診斷中扮演了重要角色。本研究顯示，41例患者中呈類圓形形態32例，呈不規則分葉狀形態9例;平掃均呈低密度，其中合并高密度結石8例，膽系輕、中度擴張6例，局限性肝包膜凹陷4例。CT平掃時PCC的形態主要表現為大小不一的類圓形或不規則形低密度灶，邊界一般模糊，病灶中心密度接近水樣，這是由腫瘤分泌黏液或組織壞死所致［4］。腫瘤周圍膽管擴張具有一定特征性，是PCC的重要伴隨征象。肝內膽管擴張是肝內較大膽管因腫瘤發生侵蝕或阻塞而引起的，侵蝕或阻塞程度不同導致不同程度的擴張和膽汁淤積［5］。肝包膜皺縮凹陷也是一種肝膽管細胞癌的特征性表現。其產生是由于纖維細胞存在于腫瘤內，尤其在腫瘤壞死區其增生更加活躍;當肝包膜被腫瘤細胞侵犯后，纖維細胞的活躍增生導致纖維組織收縮和牽拉的不均勻性，從而產生肝包膜向內側方凹陷。

多層螺旋CT可以對病變部位進行薄層掃描和多平面重建，可更加全面清晰地顯示病灶，使PCC檢出率、確診率大大提高［6］。MPR技術可在冠狀位、矢狀位以及任意平面對病灶進行圖像重建，這樣病變的形態、大小以及與周圍組織的關系更加清晰，更有利于發現較小的病變［7］。增強掃描時早期腫瘤中心可無強化、周邊環行強化，周邊發生強化是由于有一些血供在腫瘤周圍比較豐富［8］，延時掃描病變強化較明顯，分隔狀強化為其特征性表現;肝萎縮主要是由于浸潤性腫瘤沿著膽管生長，大量纖維組織在內部增生，牽拉肝葉致其萎縮。血管造影發現，PCC供血動脈出現不同程度的增粗現象，其相對肝細胞癌及血管瘤而出現“少血管”現象。本研究顯示，未見明顯強化8例，輕度強化20例，中度強化9例，較明顯強化4例;動脈期呈薄環狀輕度強化15例，呈斑點斑片狀輕中度強化8例，呈不規則細線狀或篩孔狀輕中度強化6例;延遲掃描病灶呈周邊漸進性強化17例。因此，PCC動態增強掃描最常見的增強模式是肝動脈期及門靜脈期腫塊邊緣菲薄、輕度的不連續環形強化，密度低于周圍肝組織，隨時間延遲增強逐漸向中心區強化，形成特征性的“延期強化”。

PCC的鑒別診斷:①肝細胞癌:肝細胞癌患者大多有慢性肝病、肝硬化病史，AFP常升高［9］;CT表現肝表面呈結節狀向外突出，多無包膜回縮征，有明顯占位效應，CT增強后動脈期強化明顯，門脈期呈等或低密度，延遲期呈低密度，肝細胞癌增強呈“快進快出”的特點;與PCC增強方式為“慢進慢出”的特點不同，也沒有延遲強化和強化方式從瘤周向中央擴張特點［10］。②肝膿腫:增強掃描時肝膿腫主要為環狀強化，無明顯分葉，環壁光整，中間可見強化分隔，膽管無擴張，周圍見環狀低密度水腫帶，周圍低密度水腫帶延遲掃描出現強化，臨床表現與PCC不同［11］。③海綿狀血管瘤:血管瘤大多數無臨床癥狀，一般于體檢時發現，CT增強動脈早期邊緣出現明顯結節狀強化，高于同層正常肝組織，后逐漸向中央擴展，最后填充整個病灶呈等密度，有時也出現中心低密度灶，代表疤痕組織，但較小;而PCC不同，其強化程度不及血管瘤，雖向中央擴展，但非等密度改變，且經常見范圍較大的液化壞死區［12］。鑒別要點:PCC增強掃描呈早期邊緣強化，不高于同層正常肝組織，且強化形態不定形。④轉移瘤:轉移瘤有原發病灶，常為多發，中心壞死呈“牛眼征”，呈環形強化，一般無膽管擴張，可與PCC鑒別［13］。

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