Mohs顯微切除聯合眼瞼重建術治療大面積下眼瞼惡性腫瘤遠期療效觀察

賀 瑋，楊 璐

(1梧州市工人醫院，廣西梧州543000;2遼河油田總醫院婦嬰醫院)

目前，Mobs顯微切除術被認為是皮膚惡性腫瘤切除的金標準，眼瞼惡性腫瘤是其適應證之一。對于大面積的眼瞼惡性腫瘤，不僅要徹底切除腫瘤，控制腫瘤復發及遠處轉移、提高生存率，還要最大程度地恢復眼瞼的外觀形態及功能。2008年8月 ～2012年5月，我們采用Mohs顯微切除聯合眼瞼重建術治療大面積下瞼惡性腫瘤16例，并觀察其術后遠期效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 眼瞼惡性腫瘤患者16例，男5例，女11例;年齡52～83歲，平均67.8歲;腫瘤均在下眼瞼，其中基底細胞癌12例、腺癌2例、鱗狀細胞癌2例;均侵犯眼瞼全層，腫瘤最小累及1/2眼瞼，最大累及內眥角或外眥角在內的整個下眼瞼。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 ①術前裂隙燈下仔細檢查腫瘤的皮膚面及瞼結膜面的邊界，預計手術切除后瞼板缺損的范圍，修補缺損所需硬腭黏膜的大小和顴部帶蒂皮瓣轉移量;術前3 d，用復方氯已定含漱液清潔口腔。②瞼腫物局部浸潤麻醉后，在顯微鏡下仔細分辨其邊緣;在腫物邊緣旁開1 mm處用美藍劃線，作為第1次手術切除的標志，并在顯微鏡下完整切除腫物;同時，將超過病灶各邊緣約1 mm的組織切下，立即將腫物及各邊緣組織送病理科行冰凍切片病理檢查。若病理結果顯示切緣為陽性，再繼續切除相應的切緣1～2 mm并行冰凍切片病理檢查，直至結果顯示為陰性。③口腔內安爾碘消毒術區，2%利多卡因加少量腎上腺素行腭大孔及前切牙孔的阻滯麻醉;根據瞼板區缺損面積的大小切取硬腭黏膜，深2～3 mm，用剝離子鈍性分離;創面充分壓迫止血，取下的硬腭黏膜浸泡在生理鹽水內備用。將取下的黏膜修剪成與下瞼瞼板缺損區一致的形狀，用7-0微蕎線與斷端的瞼板及下方穹窿部結膜對合縫合，如下瞼全部缺損，則用3-0尼龍線將硬腭黏膜固定在內外眥的骨膜上，重建下瞼內層。根據皮膚缺損區的大小，作同側顴部帶蒂皮瓣。用美藍在顴部劃好供皮區劃線，局部浸潤麻醉后刀片沿劃線切開皮膚，充分分離皮下組織及缺損區周圍的眼輪匝肌，轉移覆蓋在下瞼缺損區，重建下瞼外層，形成瞼緣處皮瓣與硬腭黏膜用7-0微蕎線間斷緊密縫合，周圍皮膚缺損區適當松解后與帶蒂皮瓣用5-0絲線間斷縫合。術畢，結膜囊內涂抗生素眼膏后加壓包扎術眼及供皮區。術后48 h后打開敷料首次換藥，之后每天觀察皮瓣血運及硬腭黏膜生長情況，繼續加壓包扎滿1周;術后1周內用復方氯已定漱口，口服半流質食物，10 d后可拆皮膚縫線。

1.2.2 隨訪方法 出院后門診隨訪16個月～5 a，觀察皮瓣的顏色、皮瓣及硬腭黏膜成活情況、眼瞼的外形、結膜囊及眼表情況，記錄腫瘤復發及患者生存情況。

2 結果

術后隨訪16個月～5 a，患者腫瘤均無復發及遠處轉移，生存率100%;硬腭黏膜和皮瓣均生長成活良好，顏色正常;下瞼外觀自然，未見外翻、內翻、成角畸形，無干眼癥。患者中輕度閉瞼不全2例，閉眼露白1～1.5 mm，并未引起干眼癥。

3 討論

眼瞼為顏面部惡性腫瘤的高發區，包括基底細胞癌、鱗狀細胞癌、瞼板腺癌、黑色素瘤，其中基底細胞癌所占比例為80%［1，2］。手術切除是治療眼瞼惡性腫瘤的主要方式［3］，術中能否徹底地切除腫瘤與患者腫瘤的復發率、遠處轉移率和生存率直接相關;而對于大面積的惡性腫瘤，手術的成功不單取決于腫瘤的徹底切除，還需要對缺損的全層眼瞼進行重建［4～6］。

Mohs顯微切除術具有直視下切除腫瘤干凈及最大程度地保留正常組織兩大優點，適用于單一灶性連續生長的惡性腫瘤。眼瞼惡性腫瘤切除的標準是術中顯微鏡下仔細分辨腫物的邊緣，在腫物邊緣旁開1 mm處完整切除腫物;同時，將超過病灶各側約1 mm的組織切下，立即將腫物及各邊緣的組織送病理科行冰凍切片病理檢查。若病理結果顯示切緣為陽性，再繼續切除相應的切緣1～2 mm繼續行冰凍切片病理檢查，直至結果顯示為陰性。雖然等待冰凍切片病理結果的時間稍長，但能在同一天完成手術，可大大減輕患者的心理及經濟負擔，亦使轉移組織和切除殘段的修復愈合達到最理想的狀態［7～10］。本組均為侵犯下眼瞼全層的惡性腫瘤，且面積較大;對手術切除造成的大面積缺損，我們選擇了硬腭黏膜切取移植聯合顴部帶蒂皮瓣轉移修復重建下瞼的內層和外層。硬腭黏膜堅韌致密，黏膜下纖維的密度與瞼板相似，能起到很好的支撐作用;且黏膜面有小腺體，其分泌物能滋潤眼球表面，使患者術后的眼瞼外觀及眼表功能得到最大程度的恢復［11，12］。術后隨訪16 個月 ～5 a，患者均無腫瘤復發及遠處轉移，生存率達100%;轉移皮瓣和硬腭黏膜生長成活良好，下瞼外觀形態及功能均恢復正常。因此，我們認為，Mohs顯微切除聯合眼瞼重建術治療大面積下瞼惡性腫瘤遠期效果良好。

［1］何雄浩，程婷玉.眼瞼惡性腫瘤29例的手術方法及療效觀察［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2013，13(3):188-189.

［2］楊于力，劉勇，秦偉.原發性眼瞼腫瘤291例臨床病理分析［J］.國際眼科雜志，2011，11(10):1787-1789.

［3］代應輝，岳曉麗，王劍鋒.自體硬腭黏膜移植聯合眶周皮瓣修復全層眼瞼缺損［J］.國際眼科雜志，2012，12(6):1185-1187.

［4］趙莼，范先群，羅敏.眼瞼惡性腫瘤的診斷和治療進展及其存在問題［J］.中國實用眼科雜志，2008，26(11):1173-1176.

［5］范先群，趙莼.眼瞼惡性腫瘤診療中應關注的幾個問題［J］.眼科，2008，17(6):361-362.

［6］Mak ST，Wong AC，Io IY.Malignant eyelid tumors in Hong Kong 1997-2009［J］.Jpn J Ophthalmol，2011(55):681-685.

［7］馮潔，王志安，殷巖，等.眼瞼惡性腫瘤切除術后Ⅰ期眼瞼重建的手術方法探討［J］.眼科臨床雜志，2010，18(3):235-236.

［8］馮朝暉，熊全臣，鄭玉萍，等.下眼瞼大面積基底細胞癌的手術治療及眼瞼再造［J］.現代腫瘤醫學，2010，18(1):61-62.

［9］Zimbler，Mare S，Thomas J.Mohs surgery:indications and methodsof surgery reconstruction［J］.Facial Plast Surg，2000(8):342-345.

［10］董莉莉，曹國平，俞學群.眼瞼惡性腫瘤切除術后中重度眼瞼缺損的Ⅰ期修復［J］.國際眼科雜志，2013，13(5):977-979.

［11］姜冬，徐乃江，王浩瑾.自體硬腭黏膜移植與異體鞏膜在眼瞼全層缺損修復中的療效觀察［J］.中國美容醫學，2011，20(z2):84.

［12］董志軍，楊潔，張鐵民.自體硬腭黏膜移植修復眼瞼缺損的療效觀察［J］.中國醫科大學學報，2011，40(10):922-924.