關節鏡下前交叉韌帶重建治療觀察

王振華，秦 超，蔡宗霖（重慶市墊江縣中醫院骨傷科，重慶 墊江408300）

關節鏡下前交叉韌帶重建治療觀察

王振華，秦 超，蔡宗霖
（重慶市墊江縣中醫院骨傷科，重慶 墊江408300）

關節鏡技術是20世紀骨科領域除骨折內固定、人工關節置換外的三大重要進展之一。自20世紀90年代初Noyes首次采用關節鏡輔助下膝關節前交叉韌帶（ACL）重建以來，鏡下重建已在國內外普遍開展，并逐漸成為重建ACL的標準手術。ACL損傷多與運動有關，有統計約70%是在體育運動中受傷，特別是一些扭轉、斜切、急停等動作造成較多的運動中損傷［1］。近十幾年來，經關節鏡前交叉韌帶重建技術發展迅速，在治療運動創傷方面有了突破性進展。Marc等［2］報告，88%～95%的患者可恢復體育運動。我們用鏡下前交叉手術重建ACL及中醫介入術后恢復效果較好，總結如下。

1 臨床資料

共80例，均為我院診治患者，存在關節不穩定癥狀。男46例、女34例，年齡16～42歲，受傷至接受手術時間5天～30年，左側43例、右側37例、雙側2例，單純前交叉韌帶損傷56例、合并外側半月板損傷16例、內側半月板損傷4例、內側副韌帶損傷2例、后外側復合體損傷2例。80例按隨機數字表法分為治療組和對照組各40例，兩組性別、年齡等資料比較無顯著性差異（P ＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

關節鏡下用股薄肌和半腱肌替代前交叉韌帶，股骨端用袢固定，脛骨可吸收擠壓釘和“門”型釘固定。術后患肢Lachman試驗轉為陰性，ADT試驗陰性，關節鏡檢查移植韌帶張力正常，無碰撞、無卡鎖現象。

對照組：術后傷膝置于伸直位，麻醉消失后立即開始逐漸活動足趾、踝關節，靜力收縮股四頭肌，踝泵訓練，股四頭肌和腘繩肌訓練，關節活動度練習，加強負重及平衡練習。每日2次，行走后抬高患肢30min，結合冰敷。兩周時傷口愈合，拆線。

治療組：①手術后1周：傷科1號方（當歸20g、紅花10g、枳殼10g、三七10g、土鱉6g、木通6g），每日1劑，水煎服，分3次口服。②手術后2周：傷科2號方（自然銅15g、骨碎補15g、當歸20g、紫荊皮10g、血竭6g、丹參10g），每日1劑，水煎服，分3次口服。③手術后3～6周：用傷科3號方（當歸20g、黃芪30g、枸杞子10g、骨碎補15g、續斷15g、海桐皮10g，五加皮10g），每日1劑，水煎服，分3次內服。同時配合康復訓練。

3 療效標準

跑步和專項臨床評價按疼痛、膝關節活動度、抽屈試驗、患者主訴量化評分（共40分）。總得分36分以上者為優，32分以上為良，24分以上為可，少于24分為差。

4 治療結果

隨診時間24個月。治療組優36例（90%），良4例（10%），可0例，差0例，優良率100%。對照組優30例（75%），良8例（20%），可1例，差1例，優良率95%。

5 討 論

與ACL重建術相關的并發癥可分為術中和術后并發癥。術中并發癥包括隧道定位設置不正確、股骨后方骨皮質損壞、移植物再斷裂。術后并發癥有膝關節活動障礙，移植物拉伸和再斷裂。

正確的隧道位置對ACL重建術的效果是決定性的。適當的隧道尺寸和移植物固定后張力評估可以預防股骨后方骨皮質損壞、移植物骨折等這些并發癥。對于有活動不限制或限制趨勢，積極的康復治療可降低此類并發癥的發生率。前膝疼痛可通過早期活動和膝關節完全超伸的訓練程序來預防，如果移植物達到精確定位，則超伸康復鍛煉程序對膝關節的穩定性是沒有影響的。

ACL重建術的目標是提供膝關節的穩定性而不喪失活動。已經證實自體韌帶移植物是原始韌帶值得信賴的替代物，而且長期效果良好。精良的手術技術和良好的術后處理程序可降低并發癥的發生率，縮短手術恢復時間。關節鏡下ACL重建術雖是微創手術，但仍然是侵入性操作，手術中用了大量生理鹽水灌注以利于手術操作，術后病理改變會產生大量滲液，滲液中含有白細胞、紅細胞、膽紅素、脂肪、黏液素和纖維素等，刺激滑膜末端神經引起疼痛［3］。 若該階段滑膜炎不能及時控制，在長期炎性刺激下，滑膜逐漸肥厚、纖維素沉著機化將引起術后疼痛、關節積血、長期積液、關節粘連等，故術后早期是最重要的階段，康復目的是如何能盡快止血，降低組織的創傷反應，控制炎性滲出，促進積液迅速吸收，解決疼痛、腫脹、防止和松解關節粘連、增強組織的修復和愈合能力，改善全身狀況，以達到減輕或減緩臨床癥狀并盡早進入下一階段康復的目的。

手術的內容包含骨和筋，按照骨傷科三期用藥、筋骨并重原則輔助康復。骨為干，筋為綱，骨斷失去干桿作用，筋傷失去約束作用。中藥內服包括骨傷科術后三期用藥。早期因筋骨脈絡受損，氣血損傷，血離經脈，淤滯不散，經絡受阻。治當以活血祛瘀，消腫止痛為主。選用當歸、紅花活血祛瘀、消腫止痛，枳殼、三七理氣散結、止血定痛，土鱉、木通活血消腫、接骨等。中期腫痛諸癥雖有所減輕，但瘀血、腫痛消而未盡，骨斷筋傷髓連而未堅。治宜接骨續筋，活血舒筋為主。方用自然銅、骨碎補補腎強骨續筋，當歸、紫荊皮行氣止痛、生肌壯骨，血竭、丹參涼血活血、散瘀。后期一般已有骨痂生長，但損傷日久，正氣必虛，骨斷雖初步愈合但未堅實，筋肉萎弱無力，功能尚未恢復。治宜補腎活血，益氣生血，強筋健骨，蠲痹通絡。用當歸、黃芪補益氣血，枸杞子補腎益精，骨碎補補腎活血強骨，續斷補肝腎、強筋骨、利關節，海桐皮、五加皮祛風祛濕、蠲痹通絡。術后三期辨證用藥，可使臨床癥狀減輕，康復過程加快。

［1］李建華.膝關節前交叉韌帶損傷［J］.中國臨床康復，2004，5（8）：946-948.

［2］ Marc J，Friedman MD.Indications for ACL reconstruction，associat-ed Ligamentons injuries， graft selection. Arthroscopy AssociationofNorth America Fall Meeting，Palm Desert.California，1998：19-22.

［3］ 于長隆，敖英芳，等.前交叉韌帶損傷與膝關節骨密度的關系研究［J］.中國運動醫學雜志，2001，20（3）：270-272.

R686.5

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1004-2814(2014)01-0033-02

2013-09-06