經筋-經絡的初始形式——從馬王堆帛書探討經絡學說的形成

沈國權,龔利,房敏,邵盛,孫武權,張喜林

?

經筋-經絡的初始形式——從馬王堆帛書探討經絡學說的形成

沈國權,龔利,房敏,邵盛,孫武權,張喜林

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437)

針灸學;經筋;經絡;文獻研究

筆者近年來通過對脊柱疾病推拿治療中有關“筋骨并重,理筋為先”原則驗證研究中發現,原先為臨床工作者忽視的人體本體感覺系統在日常生活和醫療健康中所發揮的作用竟是如此的重要,進而開始探討經筋理論,并有越來越多的自信,認為現存經絡學說中的經筋就是初始經絡的蕨遺形式。

1 問題的提出

目前所能見到經絡的最早文獻為湖南馬王堆三號墓出土文物《足臂十一脈灸經》與《陰陽十一脈灸經》兩種帛書[1]。表現了《內經》成書前,古人對經絡認識的概貌。

據研究[2]顯示,上述文獻成書于春秋時期。其中《足臂十一脈灸經》的成書時間可能更早一些。兩者與稍后成書的中醫學典籍《內經》經絡理論最大的不同,首先就是全書經脈僅有十一條,缺少了后世的手厥陰心包經。其次,除了《陰陽十一脈灸經》將足太陰經脈與胃聯系起來外,尚未象后世一樣把十二經脈與臟腑的聯系一一對應。第三,十一脈灸經中經脈的走向基本上都是從四肢末端到胸腹頭面,尚未見到相互間氣機銜接的跡象。第四,經脈理論中的陰陽理論似乎已成熟,而中醫臟腑氣血津液理論,剛開始發端。但把兩篇文獻內容與《靈樞?經脈》的內容相比較,很容易看出三者之間的先后發展關系。

2 經絡早期文獻發展脈絡分析

我們可以從上述文獻發現經脈理論既有漸進性發展也有突變性發展的差異。

2.1 經脈順序變化

兩篇《十一脈灸經》對經脈論述的順序是以陰陽理論為指導的,均為先足脈、后臂脈、先陽脈、后陰脈的順序。而陽脈間,首太陽,次少陽,后陽明;陰脈中,先太陰,繼少陰,末厥陰[3]。但《靈樞?經脈》的經脈順序卻發生了突變,不再根據陰陽順序,而是按照古人虛擬的經脈氣機流行軌跡連接,以肺手太陰之脈起于中焦開始,到“其支者,從腕后直出次指內廉”,與大腸手陽明之脈相銜接,回到胸腹。再由大腸手陽明之脈分支上挾鼻孔,與胃足陽明之脈相連[4]。這樣,經脈實現了手足之間、陰陽之間的順序相連,最后經肝足厥陰之脈的支者,“復從肝別貫隔,上注肺,”實現了經脈的首尾相連,如環無端。

2.2 經脈路線變化

以膀胱足太陽之脈在三篇文獻中描述的變化為例,來分析其中的發展脈絡。對經脈路線的描述,《足臂十一脈灸經》和《陰陽十一脈灸經》描述基本一致,具體細節略有差異,均是起始于外踝,從下肢背側通過臀部,在脊柱兩側上行,到頭面部,止于目內眥,連接耳鼻和顏面。但《靈樞?經脈》反而把早期文獻的終點作為起點,從目內眥發出后雖然基本路線與前面基本相近,走行路線更加復雜,并產生了與重要臟器聯絡在一起的重大變化,“從巔入絡腦”、“抵腰中,入循膂,絡腎,屬膀胱”。而經脈在四肢末端的位置,則從外踝延伸至足趾:“出外踝之后,循京骨,至小趾外側。”

2.3 經脈走向變化

早期經脈走向在兩篇《十一脈灸經》中為向心性方向,即從四肢末端開始,止于軀干頭面。而《靈樞?經脈》的走向出現了向心性和離心性方向共存的局面。手之陰脈,從腹走手;手之陽脈,從手走頭。足之陽脈,從頭走足;足之陰脈,從足走頭。

2.4 經脈病癥總結

《足臂十一脈灸經》主治疾病有78種,尚未對疾病進行分類。《陰陽十一脈灸經》分甲乙兩種文體,共記載了所主的147種疾病[5]。《足臂十一脈灸經》對疾病整體認識,也相對簡單,只有“其病”一說。治療上也簡單,“諸病此物者,皆久泰陽”。而《陰陽十一脈灸經》則對病癥的病機認識產生了分化。分為“是動則病”和“其所產病”兩類[6],更接近《內經》的口徑。但治療上只提到“是動則病”的方針[7],“此為踝蹶(厥),是鉅陽眽(脈)主治”。對“其所產病”只羅列了十二病,并未闡述此十二病的經脈治療方法。《靈樞?經脈》對經脈病中“是動則病”的描述,基本繼承了《陰陽十一脈灸經》中學術觀點,但“其所產病”的說法用“是主筋所生病者”(不同經脈,所主均不相同,五臟經脈即是主本臟,其他五腑和心包經脈則手陽明主津,足陽明主血,手太陽主液,手少陽主氣,足少陽主骨,手厥陰主脈)來代替。治療原則上,有了瀉實補虛的辨證論治概念,而虛實的判斷,應當比較人迎和寸口脈診。“盛者,人迎大再倍于寸口,虛者,人迎反小于寸口也。”

2.5 經脈實體描述

經脈在人體上的空間分布,是一種客觀存在[8],因而其變化在上述三篇文獻中的變化最小。但《內經》所言“經脈十二者,伏行分肉之間,深而不見;其常見者,足太陰過于內踝之上,無所隱故也。”早期經脈概念中只有淺靜脈是古人明確指出的,所以在《足臂十一脈灸經》中,經脈都是從四肢末端走向頭面、胸脅和心臟(之心),符合古人對經脈的直觀體念。但經脈中氣血的循行,只有單向的流動,最后豈非都淤積于頭面心臟,而其他部位變得空虛了嗎？后人對此理論的反思,覺得是個重大的錯誤,于是在《陰陽十一脈灸經》中,對經脈單向流動理論進行了修正。改耳脈(臂太陽)和胃脈(足太陰)為離心式走向,前者“起于耳后……,乘手北”,后者“彼(被)胃……,出內踝之上廉”。到了《內經》才實現了向心和離心方式的平衡,不同經脈間,相互銜接。

3 經絡早期文獻差異分析

經絡早期文獻關于經脈的路線,大體相似,但有詳略和細節的差別。各條經脈病癥也是大同小異。從中可以發現某些隱藏在文字差異之外的深層次問題。

3.1 經脈名稱的差異

在經絡的命名原則上,似乎《足臂十一脈灸經》和《靈樞?經脈》都嚴格遵循自己的規則[9]。經脈名稱畢竟要受制于經脈循行路線,而前者經脈路線不涉及手足部分,最遠端為腕關節和踝關節,所以用“臂”作為上肢經脈的路線前綴,而后者則相應地改用“手”作為前綴。文獻成書年代“足”指的是整個下肢,故在兩者下肢經脈的名稱上都采用足作為經脈的前綴。

《陰陽十一脈灸經》在經脈名稱的確定上,似乎更喜歡隨著感覺走,除了臂鉅陰脈和臂少陰脈的命名還和上述兩篇文獻保持一致外,下肢六條經脈都省略了前綴“足”,簡單地用“鉅陽、陽明、少陽、大陰、少陰、厥陰”來稱呼之。上肢三條陽經就不再需要進行陰陽屬性的分類了,直接采用主治病癥所在的主要器官來稱呼之,分別為齒脈、耳脈和肩脈。更有趣的是足太陰經脈,別稱之為“胃脈。”

這些差異似乎表明,《足臂十一脈灸經》和《內經》的理性成份和對著述工作嚴謹性要更高一些,《陰陽十一脈灸經》更看重經脈理論的臨床應用,齒脈、耳脈、肩脈和胃脈的出現代表了對正統陰陽理論的藐視和獨立思考精神。如果一定要對此現象做出解釋的話,那么前二篇文獻出于官方修訂醫書的可能性更高,而后者出自民間醫生的機率更大。前者更在意陰陽理論的規范,后者更重視臨床經驗的提升。

3.2 早期醫學理論差異

陰陽學說本身并不是中醫學的最核心內容,而是中國傳統哲學思想的核心[10]。《足臂十一脈灸經》對經脈分布的描述,幾乎就已經確定后世這一問題的框架,而手足五陰六陽的思想,可能出自陰陽平衡理論的需要。五為陽數,六為陰數。六再配陰,陰有太盛之虞,故把上肢應該存在的厥陰經脈選擇性忽視。六配陽,則陰陽調和,陽脈不致過盛。而《陰陽十一脈灸經》則更不在乎術數思想的束縛,陰脈仍為五,而臂陽脈該以主治病癥部位來命名。上下肢不對稱也不是問題,干脆把下肢經脈名稱中的“足”字,統統取消。與其對術數思想的嚴謹對比,《足臂十一脈灸經》對經絡病癥的認識,似乎還停留在最初的階段。這種理論上的成熟性和臨床上粗淺性的巨大差異,使人的直觀感覺就是,陰陽學說、術數思想(包括五行、八卦)在中醫學初創階段,就深深融入了其理論體系,影響其幾千年的發展方向。

《足臂十一脈灸經》中胃經稱謂的出現,以及足少陰脈路線描述上,出現了“于腎”一詞的現象,提示此時起中醫臟腑理論開始醞釀發酵。有趣的是,足太陰脈在《內經》中改稱為脾足太陰之脈,而不是簡單繼承前人的理論而稱為胃足太陰之脈。當然,中醫脾胃區分僅是象牙之塔的爭議,而對以針灸、推拿為代表的外治法臨床取穴,并無實質性影響,不至于引起臨床思維的混亂和失誤。而齒脈、耳脈、肩脈名稱的出現,表明對經絡主治功能歸納總結的覺悟已經開始[11]。

令人詫異的是,幾百年后問世的《內經》中,中醫臟腑學說、氣血津液學說一下子就占據了其理論體系的統治地位,陰陽的重要性開始讓位于臟腑。《靈樞?經脈》中經脈的名稱中,標志對經脈屬性最重要的第一個前綴開始以所屬的臟腑來定義。《足臂十一脈灸經》雖有臂太陰最后“之心”的描述,但不應視作該經脈與心的所屬關系。《陰陽十一脈灸經》中足大陰脈“彼胃”應有從胃發出的意思。而《內經》及以后經絡文獻中的所有陰經均屬某臟,絡某腑[12]。五臟經脈對第二類病癥描述為“是主某(臟)所生病者”,而六腑和心包經的同類病癥類型描述為“是主某(津、液、氣、血、筋、骨、脈中擇一)所生病者”。這種聯系,如膀胱足太陽之脈“是主筋所生病者”所表示,似乎與臟腑理論無關,只能從其循行路線“巔入絡腦,還出,別下項,連風府,循肩膊內,挾脊,抵腰中”的解剖部位來理解。上述部位發生問題,多為神經、精神系統疾病,出現癲狂、驚風、抽搐等病癥。總的感覺是,作為學術氣氛過濃的《內經》對醫學理論系統性和嚴謹性的追求有些過頭。

3.3 早期經脈體系差異

《內經》產生前后經絡理論最明顯的差別是體系化與否。《十一脈灸經》中,經脈只有一條,舍此別無分店。而《內經》后經脈出現了復雜化和體系化[13],有經脈主體,十二經筋、十二皮部,還有十五經別。尤其是經脈與臟腑、氣血津液筋骨理論的結合,更方便了臨床辨證取穴的實施。但中國文化在吸收先進文化知識后,有一個優良的傳統,即后來的文化和知識并不去消滅舊有的文化知識,而是把它保存下來,兼容并蓄。如華夏文化在征服東夷文化后,東夷的鳳崇拜圖騰并沒有拋棄,而是作為龍圖騰的輔助符號完好地留存到了現代。經絡學說中的較為古老理論,即經脈從四肢末端走向頭面胸脅和不入屬內臟的部分在《內經》以后就以“經筋”的名義保留在經絡理論內。

如經脈的走向,《靈樞?經筋》:“手少陽之筋,起于小指次指之端。結于腕,上循臂,結于肘,上繞臑外廉,上肩頭頸,合手太陽;其支者,當曲頰入系舌本;其支者,上曲牙,循耳前,屬目外眥,上乘頜,結于角。”而《陰陽十一脈灸經》耳脈為:“出中指,循臂上骨下兼(廉),奏(湊)耳。”都是從四肢末端發出,沿上肢上行,止于耳,只是前者更為詳細而復雜。其病癥,《靈樞?經筋》:“手少陽之筋,其病當所過者即支、轉筋,舌卷。治在燔針劫刺,以知為數,以痛為輸。名曰季夏痹也。”而《陰陽十一脈灸經》耳脈為:“是動則病,嗌痛,頷穜(腫),(頸)不可以顧,肩以(似)脫,臑以(似)折,是肩眽(脈)主治。其所產病,領(頷)痛,喉痹,臂痛,肘痛,為四病。后者的病種似乎較多而復雜,但支為痛,轉筋一詞包含了(頸)不可以顧,肩以(似)脫,臑以(似)折,應該為頸神經根性痛的不同表現。

經筋的排列,明顯地保留了《足臂十一脈灸經》的體例,而不是經脈的順序[14],仍然為足之陽經筋在前,足之陰經筋隨后,手陽經筋繼之,手陰經筋殿后。手上經筋雖增加了一條,但上肢二陰的格局仍然保留,本該賦予厥陰大名的經筋賦予了心主的名號。

在較早期兩篇《十一脈灸經》中,沒有穴位的概念,只有路線和走向的記錄。而《內經》在對經脈路線的描述以外,出現了穴位的概念,十五經別就是十五個穴位;內經其他篇幅中,還論述了其他穴位的作用。但十二經筋仍無固定的穴位概念,取穴上還是“以痛為俞”。

4 討論

先人將淺表靜脈當作經脈[15],在《靈樞?經筋》中已坦然交代,但古人并沒有固執己見,一直把靜脈當作具有反映病痛、接受外來信息的功能的經脈,而是很快發現是個錯誤。于是提出了經脈由多種組織實體組成的修正理論,這就是經脈主干與十二經筋、十二皮部、十五經別產生的背景。而在筆者看來,經脈主干與十二經筋、十二皮部的不同,更取決于外治法刺激形式的不同。針刺是一種傷害性刺激,點狀刺激,更適合以點線結合的經脈主干來指導臨床操作。灸法是一種溫熱的非傷害性、面狀刺激,灸法對穴位定位的依賴性要小于針刺,更適合用十二皮部來指導臨床操作。而十一脈灸經中沒有發現和記載穴位,也是非常正常的。推拿手法是一種面積更大,更溫和的機械刺激,手法力可透過皮膚,到達肌肉層,即“肉之力也”部分,故推拿治療更適合于用十二經筋來指導臨床操作。經筋理論作為古老經脈理論的蕨遺部分,可能就是經絡實質本身。

[1] 石全福,王宮博.從馬王堆醫書到《黃帝內經》看經絡辨證的早期發展[J].針灸臨床雜志,2008,24(11):46-47.

[2] 馬王堆漢墓帛書整理小組.馬王堆漢墓帛書(肆)[M].北京:文物出版社,1985:37.

[3] 常存庫.中國醫學史[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:36.

[4] 黃帝內經?靈樞[M].北京:中國中醫藥出版社,2006:35.

[5] 馬繼興.馬王堆出土的古醫書[J].中華醫史雜志,1980,10(1):41-46.

[6] 郭兵權.從馬王堆漢墓醫帛談經絡及“是動”、“所生”病候[J].山東中醫藥大學學報,1980,(4):19.

[7] 趙京生.從《陰陽十一脈灸經》論“是動、所生”的實質[J].中國中醫雜志,1992,33(12):8-10.

[8] 王啟才,高俊雄.經絡的研究及臨床應用[M].北京:中醫古籍出版社,1998:27.

[9] 袁鐘.經絡概念的形成過程[J].中醫藥學報,1988,(3):44-45.

[10] 張燕平.中國傳統哲學思想對中醫學發展的指導作用[J].中醫藥導報,2007,13(7):3-4.

[11] 李鼎.從“齒脈”到手陽明大腸經[J].上海中醫藥雜志,1997, (3):10-12.

[12] 楊上善.黃帝內經太素[M].北京:學苑出版社,2007:56.

[13] 周鴻艷,王磊,裴麗,等.對經絡概念演變的考察及實質的思考[J].針灸臨床雜志,2011,27(1):12-14.

[14] 梁宜,方劍喬.《靈樞》經筋理論探析[J].中醫雜志,2008,49 (6):488-490.

[15] 李曉君.論經絡與血脈的源流異同[J].中國中醫基礎醫學雜志,2003,9(6):6-8,10.

2013-09-20

國家自然科學基金項目(81173358);上海市中醫藥事業發展三年行動計劃丁氏推拿資助項目(ZYSNXD-CC-HPGC-JD-011)

沈國權(1951 - ),男,主任醫師,E-mail:drgongli@126.com

1005-0957(2014)01-0072-03

R245

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.01.0072