腦室、腰大池置管顱內壓監測階梯降顱內壓治療腦出血患者45例療效觀察

王校偉

(墾利縣人民醫院，山東墾利257500)

2010年1月～2013年12月，我們在45例腦出血患者治療過程中先行腦室內顱內壓監測階梯降顱內壓治療，然后于腰大池置管行顱內壓監測階梯降顱內壓治療，效果滿意。現報告如下。

臨床資料:本組男34例、女21例，年齡38～82歲，平均57歲。有高血壓病史42例，無高血壓病史3例。清醒15例，淺昏迷24例，深昏迷6例。均有不同程度的肢體活動障礙。血腫位于基底節區29例，丘腦區16例，其中出血破入側腦室35例。行微創手術43例，開顱手術2例。置單管者141例，腦室內顱內壓監測3～7 d，平均4.5 d;腰大池置管持續顱內壓監測7～14 d，平均10 d。無探頭置入引起的顱內大出血。術后發生感染1例，對癥治療后好轉。

治療方法:行額角腦室穿刺置管連接顱內壓監護儀監測顱內壓，并間斷引流腦脊液，視腦脊液及顱內壓情況監測3～7 d，然后拔除腦室引流管，行腦大池穿刺置管并連接監護儀，亦可間斷放出腦脊液。監測7～14 d，顱內壓穩定后拔除引流管。監測時每1 h記錄顱內壓1次，顱內壓＜15 mmHg(2 kPa)為正常不予處理［3］;顱內壓≥30 mmHg(4 kPa)時用20%甘露醇25 mL加壓快速靜滴，30 min內完成，并于密切觀察顱內壓變化，如顱內壓維持在20～30 mmHg(2.67～4 kPa)，可加速尿 40 mg靜注 1～2次。甘露醇重復應用應隔 4～6h。顱內壓≥30mmHg(4kPa)時可開放腦脊液引流減壓，但每2 h應停止引流20 min檢測顱內壓。腦室內顱內壓監護一般不超過5 d，5 d后接腰大池置管顱內壓監測，每2 h記錄顱內壓1次，處理同前。

結果:本組患者行腦室內顱內壓監測3～7 d，平均4.5 d;腰大池置管持續顱內壓監測7～14 d，平均10 d。顱內壓大于30 mmHg予以階梯式降顱內壓治療均將顱內壓將至正常水平。無探頭置入引起的顱內大出血。術后發生感染1例，對癥治療后好轉。6個月后良好(包括良好和輕殘)31例，恢復不良(包括重殘和植物狀態)9例，死亡6例。

討論:目前顱內壓監測已廣泛應用于治療重型顱腦損傷，但用于高血壓性腦出血治療的較少。腦出血患者因血腫急性膨脹的占位效應，使顱內壓力迅速增高，引起顱內高壓綜合征，使附近的腦組織受壓移位，小腦幕切跡及枕骨大孔被堵塞或出血破入腦室、蛛網膜下腔，使腦脊液循環通道受阻，加速顱內壓的升高，造成患者昏迷、肢體活動障礙、代謝紊亂，甚至腦疝、死亡。血腫在凝固、液化、裂解過程中釋放出多種具有神經毒性作用的活性物質，產生繼發性腦損害。腦出血患者腦水腫持續時間較長。腦水腫引起的顱內壓增高多為緩慢持續性增高，峰值多在7～14 d，個別惡性腦水腫患者峰值可延續到3周。腦室內置管監測顱內壓一般不超過5 d，因此單純用腦室內監測是不夠的。本組患者腦室內置管顱內壓監測結束后行腰大池穿刺置管顱內壓監測，亦得到了準確的顱內壓。腰大池穿刺置管引流的優點是腰大池置管可留置較長時間不會引起顱內感染，并發癥少。但腰大池置管顱內壓監測所用管徑較細，容易引流不暢和堵管。考慮到堵管多為血性腦脊液所致，均發生在腦出血早期。我們把腦室內置管和腰大池置管結合，取長補短，早期行腦室內顱內壓監測，并引流血性腦脊液，然后接腰大池置管持續顱內壓監測，效果滿意，有推廣價值。

［1］蘇玉英.持續顱內壓監測的應用及體會［J］.中國校醫，2001，15(2):116-117.

［2］The Brain Trauma Foundation.The American Association of Neurological Surgeons.The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care.Recommendations for intracranial pressure monitoring technology［J］.J Neurotrauma，2000，17(6-7):497-506.

［3］Stendel R，Heidenreich J，Schilling A，et al.Clinical evaluation of a new intracranial pressure monitoring device［J］.Acta Neurochir(Wien)，2003，145(3):185-193.