經口入路鼻內鏡下腺樣體切除術360例

牛國華，邵 淵，孫迎軍

(1銅川市耀州區人民醫院，陜西銅川727100;2西安交通大學醫學院第一附屬醫院)

腺樣體肥大是造成小兒鼻塞的主要原因，保守治療無效者須盡早行手術切除［1］，但傳統手術方法對術腔暴露不足。近年研究顯示，鼻內鏡手術具有視野清晰、切除徹底、不易損傷周圍正常組織的優點。2009年2月～2013年2月，我們共為360例患者施行經口入路鼻內鏡下腺樣體切除術，效果滿意。現報告如下。

臨床資料:西安交通大學醫學院第一附屬醫院同期收治的360例腺樣體肥大患者，男225例，女135例;年齡4～11歲，中位年齡6.1歲。主要臨床癥狀為鼻塞、睡眠打鼾269例，間斷性流膿涕、頭痛31例，聽力下降、耳周脹滿感60例。術前均經鼻咽側位片和纖維鼻咽鏡檢查確診，根據腺樣體阻塞鼻咽腔的范圍分度Ⅰ度72例、Ⅱ度 174例、Ⅲ度94例、Ⅳ度20例。所有患者均在全麻下經口入路、鼻內鏡指引下行腺樣體切除術，115例聲導抗檢查呈雙耳“B”型曲線的患者同期行鼓膜置管術:Davis開口器開放口咽腔，用兩根14號無菌導尿管經前鼻孔入路經過鼻咽腔，繞過軟腭自懸雍垂兩側經口拉出，將兩端系緊固定;在70°鼻內鏡顯露鼻咽腔，暴露整個腺樣體及咽鼓管圓枕，用彎頭吸引器吸凈腺樣體表面膿性分泌物，用腺樣體刮匙在兩側咽鼓管圓枕內側面之間刮除少許腺樣體組織送病理檢查;用動力切割器自兩側向中線方向、自后鼻孔后緣向咽后壁方向逐步切除腺樣體組織，棉球壓迫止血;用動力切割器將腺樣體術腔自后鼻孔端至咽后壁端修建成一平面，雙氧水沖洗術腔，明膠海綿壓迫止血;待術腔滲血完全停止，后鼻孔、中鼻甲、下鼻甲后端清晰顯露，確認雙側咽鼓管圓枕無損傷后，于術腔放置可吸收泰菱止血片，術畢。結果:術后1例出現間斷性鼻出血(術腔輕度滲血)，2 h后自行停止;無咽鼓管咽口損傷、咽喉壁損傷、軟腭癱瘓等并發癥發生;術后3日內鼻塞、睡眠打鼾、聽力下降等臨床癥狀均明顯好轉;115例鼓膜置管患者術后8周拔管;隨訪6～12個月(每2～4周復查一次)，腺樣體術腔病變區均完全上皮化，未出現癥狀復發。

討論:腺樣體又稱為咽扁桃體，6～7歲時體積最大，10歲后逐漸萎縮［2］。腺樣體在反復炎癥的刺激下可發生病理性肥大，肥大的腺樣體可堵塞后鼻孔加重鼻腔、口咽腔炎癥，壓迫咽鼓管咽口造成狹窄或阻塞，同時可釋放神經遞質引起咽鼓管和中耳黏膜水腫［3，4］。對于腺樣體肥大，鼻咽側位片、纖維鼻咽鏡及 CT 水平位掃描即可確診［5］并分度［6］，其臨床表現主要為睡眠打鼾、頭痛、分泌性中耳炎等，如癥狀長期得不到改善可導致“腺樣體面容”(面型狹長、表情呆滯、上下切牙外傾、下頜后縮等)［7］，部分患兒可出現全身慢性中毒及反射性神經癥狀，甚至生長發育嚴重受抑［8］。手術切除肥大腺樣體是目前最有效的治療方法［9］。傳統術式采用局麻，用腺樣體刮匙在直視下經口入路繞過軟腭并向后上抵達鼻咽腔，手術過程中依靠經驗和觸診判斷腺樣體的位置并進行刮除。其缺點為直觀性差、有盲目性，易造成腺樣體殘留及周圍正常組織損傷，術后復發幾率較大;患者對手術的耐受性差。鼻內鏡下腺樣體切除術采用全麻，較傳統術式有很多優點［10］。本研究顯示，360例術后僅1例術腔輕度滲血，臨床癥狀明顯好轉，且無明顯并發癥發生、無復發。可能原因:①術中使用導尿管提拉軟腭協助暴露鼻咽腔、內鏡直視下使用不同角度的吸切刀切除腺樣體可準確顯示鼻咽頂、咽隱窩、后鼻孔、中鼻甲等標志，從而避免鼻咽腔盲區，減少復發幾率;可提高切割精確度、降低咽鼓管損傷幾率。②術中止血可做到有的放矢，在使用棉球壓迫緩解鼻腔廣泛滲血后，可采用電凝局部燒灼或明膠海綿局部壓迫止血，直至術中出血點完全消失;術畢鼻咽腔置放可吸收泰菱止血片可減少術后局部出血。分析本文資料，筆者有如下體會:①導尿管提拉軟腭時動作應輕柔以避免術后軟腭麻痹。②在70°鼻內鏡下進行操作時鏡面不應離腺樣體太近，否則不利于整體顯露腺樣體結構及雙側咽鼓管圓枕。③切除腺樣體過程中應使刀頭背向咽鼓管圓枕內側面，以免損傷咽鼓管黏膜。④止血應以整體術腔未發現細微滲血點為標準，止血結束后再觀察5 min。⑤同期行鼓膜置管術者術前應抬高頭位、穿刺抽吸。⑥術后囑患者保持安靜，避免劇烈咳嗽，密切觀察呼吸。既往部分學者采用經鼻內鏡鼻腔入路腺樣體切除術，但狹窄的鼻腔可影響鼻內鏡活動范圍而使操作的空間受到限制，且可能損傷鼻腔黏膜造成術后的鼻腔出血和粘連。

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