脛骨近端反旋截骨術在嚴重脛骨外旋畸形患者人工全膝關節置換術中的應用

王 楊，尚希福，趙其純，李 旭，姚 剛，張 濤，吳躍虎

(安徽醫科大學附屬省立醫院，合肥230001)

人工全膝關節置換術(TKR)是緩解重度膝關節炎疼痛及恢復膝關節功能的可靠方法。但據統計，20%～30%的TKR后功能恢復不良由脛骨假體旋轉對線不良所致，而旋轉對線不良的假體會導致膝關節半脫位及聚乙烯半月板早期磨損甚至破裂，并影響髕骨的軌跡與功能［1～4］。影響脛骨假體旋轉力線恢復的因素眾多，如膝關節內外翻畸形、滑車發育畸形及嚴重脛骨外旋畸形等，但嚴重脛骨外旋畸形一直被忽視。2011年1月～2012年1月，我們于8例嚴重脛骨外旋畸形患者TKR中同時行脛骨近端反旋截骨術，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的8例嚴重膝骨關節炎伴嚴重脛骨外旋畸形患者(8個膝關節)，男2例，女6例;年齡55～64歲，平均59.4歲。旋畸形位于左側3例，右側5例;膝關節屈曲角度最大90°，最小50°。術前心肺功能及相關血液學檢查證實符合手術要求，仰臥位測量的脛骨外旋角度即Q角均＞45°。

1.2 手術方法 手術均由同一組高年資主任醫師完成，選用德國Link公司生產的GeminiⅡ高度屈曲旋轉平臺后穩定型全膝關節假體。手術采用膝正中切口，脛骨結節冠狀面截骨(厚度1.0～1.5 cm)，遠端切口延長5～6 cm;將第一根克氏針平行關節線自脛骨近端前后位插入固定，第二根克氏針自外部旋轉至需要矯正程度的位置插入固定;于關節線下4.0～4.5 cm行脛骨截骨，后踝關節內旋至與兩根克氏針平行;余手術步驟同常規TKR，其中脛骨結節用AO螺釘固定。術后隨訪2 a。

1.3 指標觀察 ①療效:術前和術后1 a均按照文獻［5］評定膝關節美國特種外科醫院標準(HSS)得分和膝關節功能得分，前者主要包括疼痛(50分)、穩定性(25分)及運動范圍(25分)三個參數，后者主要包括行走距離(50分)和上下樓梯(50分)兩個參數。②近遠期手術并發癥:包括傷口破裂、神經損傷、假體松動等。

1.4 統計學方法 采用SPSS12.0軟件進行統計學處理。計量資料以±s表示，比較采用單因素方差分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術前后膝關節HSS得分分別為(29.25±7.80)、(69.63 ±15.35)分，膝關節功能得分分別為(43.13 ±16.86)、(72.38 ±8.72)分，兩兩比較，P均＜0.05。隨訪2 a，均無明顯假體不適感和近遠期手術并發癥，均無需行關節翻修術。

3 討論

TKR術后良好的關節功能恢復依賴于術后脛骨機械軸線較小的誤差、膝關節假體的正確放置及軟組織平衡的恢復。目前，對于脛骨假體旋轉力線相關問題的研究多與膝關節內外翻有關，對由嚴重脛骨外旋畸形所致膝關節功能障礙的研究較少，甚至不少骨外科醫生尚未認識到嚴重脛骨外旋畸形對TKR 術后的影響［6，7］。此外，對于嚴重膝關節外翻畸形患者全膝關節置換術中過分依賴股骨后髁線可致膝關節假體旋轉不良的認識目前相對統一，因為膝關節股骨后髁有很高的發育不全幾率;而對于脛骨假體的旋轉問題也不易確定，特別是嚴重脛骨外旋畸形患者。以脛骨結節作為定位標志、術中反復屈曲伸直使脛骨假體自行確定旋轉中立位等尚不能確定為脛骨假體旋轉定位方法［8，9］。因此，術前評估時應該把嚴重脛骨外旋畸形當做術后膝關節功能不良的一個獨立考慮因素，特別是對于膝關節不穩但股骨后髁發育正常者。

Cameron等［6］觀察了18例脛骨嚴重外旋畸形導致髕股關節脫位和Q角明顯增大，但無明顯骨關節炎的年輕患者，治療關鍵是行脛骨反旋截骨術，使脛前附著肌功能重新排布并從病因層面上直接糾正脛骨外旋畸形(不需要過分松解軟組織)，術后14例手術效果良好(有效率為77.8%)。亦有學者使用單純脛骨結節內移術治療脛骨外旋畸形患者，但僅能最大程度糾正20°的外旋畸形。Cameron［10］發現，對于脛骨外旋35°～45°伴嚴重膝關節骨性關節炎的患者，可使用前穩定旋轉平臺假體以關節內矯正方法糾正脛骨外旋畸形，即通過增加膝關節假體本身的外旋度數完成。此種糾正脛骨外旋的方法使用受限，因關節內矯正方法糾正范圍不能超過20°，否則易致膝關節周圍附屬韌帶過分緊張和膝關節扭轉壓力過高。故脛骨外旋角度＞45°者，可考慮脛骨近端截骨術與全膝關節置換術相結合來恢復脛骨的旋轉力線。有學者［11，12］應用定制TKR假體治療嚴重脛骨外旋導致的復發性髕股關節脫位伴明顯骨關節炎患者，但因術中難以保持軟組織韌帶平衡、需要運用膝關節約束部件及大力度松解軟組織，術后并發癥較多。

本研究顯示，8例術后膝關節HSS得分和膝關節功能得分均顯著改善，且隨訪2 a，均無明顯假體不適感和近遠期手術并發癥，均無需行關節翻修術。提示脛骨近端反旋截骨術用于嚴重脛骨外旋畸形患者TKR中效果良好、安全性高。本研究不足之處在于隨訪時間較短、樣本量太小，以后有待進行大樣本、長期隨訪觀察。

［1］Siston RA，Goodman SB，Patel J，et al.The high variability of tibial rotational alignment in total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，(452):6569.

［2］Liau JJ，Cheng CK，Huang CH，et al.The efect of malalignment on stresses in polyethylene component of total knee prostheses-a finite element analysis［J］.Clin Biomech(Bristol，Avon)，2002，17(2):140-146.

［3］Akagi M，Mori S，Nishimura S，et al.Variability ofextra articular tibial rotation references for total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，(436):172-176.

［4］Romero J，Stahel in T，Wyss T，et al.Significance of axial rotation alignment of components of knee prostheses［J］.Orthopade，2003，32(6):461-468.

［5］Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system［J］.Clin Orthop Relat Res，1989，(248):13-14.

［6］Cameron JC，Saha S.External tibial torsion:an under recognized cause of recurrent patellar dislocation［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，(328):177-184.

［7］Turner MS，Smillie IS.The effect of tibial torsion on the pathology of the knee［J］.J Bone Joint Surg Br，1981，63-B(3):396-398.

［8］Uehara K，Kadoya Y，Kobayashi A，et al.Bone anatomy and rotational alignment in total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，(402):196-201.

［9］Ikeuchi M，Yamanaka N，Okanoue Y，et al.Determining the rotational alignment of the tibial component at total knee replacement:a comparison of two techniques［J］.J Bone Joint Surg Br，2007，89(1):45-49.

［10］Cameron HU.A comedy of errors:the bad knee［J］.J Arthroplasty，2005，4(Suppl 2):18-22.

［11］Stern SH，Moeckel BH，Insall JI.Total knee arthroplasty in valgus knees［J］.Clin Orthop Relat Res，1991，(273):5-8.

［12］Rose HA，Hood RW，Otis JC，et al.Peroneal nerve palsy following total knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，1982，64(3):347-351.