ACCF、ACDF治療脊髓型頸椎病療效及安全性比較Meta分析

吳 宏，胡世平，湯發強，鄭建章，郭徽靈

(福建省立醫院，福州350001)

脊髓型頸椎病(CSM)是一種最常見的退行性頸椎疾病，同時也是一種嚴重的頸椎病，在頸椎病中占10%～15%;它通常以椎間盤退行性病變為主要病理基礎，繼而形成椎體后緣骨贅，并造成對脊髓和支配脊髓血管的壓迫，從而導致脊髓功能障礙的疾病［1］。臨床上CSM患者主要表現為四肢無力，下肢發緊，行動遲緩，常感覺渾身麻木，腳落地似踩棉花感等，若未得到及時治療，最終會逐漸導致脊髓發生不可逆的病理性改變。目前，CSM主要采用前路減壓融合術進行治療，包括椎體次全切除減壓融合術(ACCF)和椎間盤切除減壓融合術(ACDF)兩類，但二者治療CMS的效果差異尚存爭議［2～4］。本研究采用Meta分析法收集相關隨機對照研究，探討ACCF與ACDF治療CSM的療效及安全性差異。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索 PubMed、EBSCO、CBM、萬方、Google學術、中國知網等中英文數據庫，并手工檢索相關參考文獻和期刊，檢索范圍從其建庫至2013年12月1日，采用關鍵詞及其相關詞匯相結合的原則，中英文檢索詞主要包括:脊髓型頸椎病、cervical spondylotic myelopathy、CSM、前路減壓融合術、anterior cervical fusion、椎體次全切除減壓融合術、anterior cervical eorpectomy with fusion、ACCF、椎間盤切除減壓融合術、anterior cervical discectomy with fusion、ACDF 等。

1.2 納入與排除標準 文獻納入標準:①有關ACCF和ACDF手術治療CMS療效及安全性比較的隨機對照研究;②平均隨訪時間均超過6個月;③納入文獻均提供臨床療效及安全性的完整數據;④納入文獻均為中英文文獻。不符合上述標準的文獻將被排除，同一作者相同病例資料發表多篇研究僅納入樣本量最大或者最新發表的研究。

1.3 數據提取與質量評價 采用統一制定的數據收集表，由兩位研究者分別獨立提取納入文獻數據資料，主要數據信息包括:第一作者、發表時間、國家、語言、種族、研究設計、病例數、年齡、隨訪時間、臨床療效、手術時間、住院天數、術中失血量、融合率、手術前后JOA評分等。數據提取過程中若出現爭議，通過與多個研究人員討論解決分歧。由2名以上的研究者根據Jadad評分標準［5］評價納入研究文獻質量，從隨機分組方法、盲法、退出及失訪進行評價，評分3分或以上為高質量文獻。

1.4 統計學方法 采用 STATA 12.0(Stata Corp，College Station，TX，USA)軟件進行Meta分析。采用固定效應模型或隨機效應模型計算標準均數差(SMD)或優勢比(OR)及其95%可信區間(95%CI)評價ACCF和ACDF手術對CSM療效及安全性差異;并對合并效應值的顯著性進行Z檢驗。各研究間異質性采用Cochran Q檢驗進行評價，若P ＜0.05則提示存在異質性;此外，采用I2檢驗定量評價異質性大小，I2值的范圍為0～100%，I2值愈大提示異質性愈明顯;如異質性檢驗P＜0.05或I2＞50%則提示各研究間有較大異質性，故采用隨機效應模型分析，反之則采用固定效應模型分析［6］。逐一刪除納入研究進行敏感性分析以評價單一研究對總體結果的影響。采用倒漏斗圖和Egger線性回歸分析納入文獻是否存在發表偏移以評價原始分析結果的真實可靠性［7］。所有檢驗均為雙側，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

嚴格根據文獻納入排除標準進行篩選，最初檢索到相關文獻304篇，根據其題目和摘要剔除151篇，進一步閱讀全文并評價數據完整性后剔除140篇，最終13項隨機對照研究符合納入標準進入本Meta分析［8～20］。納入的文獻出版年限為 2007 ～2013年。涉及1 012例CSM患者，其中446例接受ACCF治療(ACCF組)，566例接受ACDF治療(ACDF組)。

由于各研究間存在明顯異質性，故采用隨機效應模型進行分析。ACCF組患者在融合率、手術前后JOA評分等方面與ACDF組患者差異無統計學意義。融合率:OR=0.55，95%CI=0.13 ～ 2.33，P=0.416;術前 JOA 評分:OR= －0.05，95%CI=－0.20 ～ 0.10，P=0.491;術后 JOA 評分:OR=0.02，95%CI= －0.13 ～0.17，P=0.806。ACDF 組患者手術時間和術中出血量均明顯少于ACCF組患者(手術時間:SMD=0.40，95%CI=0.23 ～0.57，P＜0.001;術中出血量:SMD=1.21，95%CI=1.03～1.39，P ＜0.001);ACDF 組患者術后住院時間亦明顯短于 ACCF組患者(SMD=0.45，95%CI=0.21～0.69，P ＜0.001)。逐一刪除納入研究進行敏感性分析發現，單個納入研究均對總體研究結果效應值無明顯影響。所有倒漏斗圖的對稱性均良好，提示無發表偏移。Egger＇s線性回歸分析進一步證實本Meta分析無明確發表偏移(P均 ＞0.05)。

3 討論

CSM是臨床上一種常見的頸椎病，常需進行手術減壓治療，大多數患者經減壓術后癥狀明顯改善［21］。目前治療CSM的手術方法主要包括ACCF和ACDF，但文獻報道兩種手術的療效和安全性存在差異，ACDF手術有利于恢復椎間隙的高度和生理弧度，穩定性較好，但是操作空間小，手術難度增加，手術風險大，減壓效果欠佳;ACCF術操作空間大，減壓更徹底，視野更清晰，能有效恢復椎間高度，融合界面相對較少，但是由于切除大部分椎體結構，對頸椎前中柱結構影響較大，治療后穩定性相對較差。

本研究結果發現，ACCF組患者在融合率、手術前后JOA評分等方面與ACDF組患者相比無顯著差異，提示兩種手術治療CSM的療效相當，這也是手術醫生通常難以取舍和判斷的重要原因。然而，本研究證實ACDF組患者的住院時間明顯短于ACCF組患者，這可能是由于ACCF組患者術中脊髓損傷較為嚴重，而ACDF手術對患者脊髓損傷小，且術中失血量少，故患者恢復較快。此外，ACCF組手術時間亦長于ACDF組，這可能是因為ACCF手術是將兩側頸長肌之間椎體和上下椎肩盤全部切除，手術相對較復雜;而ACDF手術僅將受累的椎間隙椎間盤組織進行切除操作難度小，這可能是造成ACCF手術時間較長的主要原因。綜上所述，本研究結果與既往研究基本一致，ACDF和ACCF手術治療CSM的療效相當，但前者的安全性優于后者。

與其他Meta分析一樣，本研究也存在一些明顯局限性。①由于樣本量過小，研究結果可能會存在一定的選擇偏移。②盡管本研究設計嚴格，但由于觀察者可能受到環境因素、心理因素、身體因素、理論和臨床經驗等因素的影響，導致研究結果存在偏移。③由于缺少納入研究的原始數據資料，本研究未能針對其它可能影響結果的潛在因素進行亞組分析，使本研究結果臨床應用價值受到局限。因此，有必要進一步擴大研究對象樣本量，探討其他因素對ACCF與ACDF手術治療CSM療效及安全性的影響。

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