濕溫發熱

王輝武

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶400010）

李某，男，51歲，2008年7月20日初診。因“兩次鼻中隔術后，反復發熱3個月”，于2008年6月23日入住重慶某三甲醫院，7月9日行第3次鼻中隔術，病檢為炎性肉芽組織及少許壞死組織中散在不典型細胞，另見灶性鱗狀細胞增生。發熱不退，疑為腫瘤并準備到成都華西醫科大學作進一步篩查。自行轉請中醫試治。反復發熱3個月余，下午加重，體溫在39℃左右，伴鼻阻不通，有黃色稠涕，手心特別熱，面色紅赤，口干多飲，無汗，尿多，納差，舌質紅苔白厚，脈細數。擬診為濕溫，乃濕熱郁蒸，壅塞肺竅所致。治以宣暢三焦，化濕透熱，清利鼻竅。投以三仁湯合蒼耳子散加減。白蔻仁12g，杏仁12g，薏苡仁40g，厚樸12g，法半夏15g，滑石40g，通草3g，淡竹葉20g，蒼耳子10g，夷花20g（包煎），薄荷12g（后下），銀柴胡15g，藿香12g，黃芩20g，青蒿40g（后下）。水煎服，青蒿先用水浸濕，煎沸5分鐘即可。日1劑，4劑。當時正值下班時間，藥房催促發藥，對此發熱3個多月的久病大病，尤其對口干多飲一癥，難作“濕溫”論，姑暫試用4劑，不敢企求立效。2008年7月25日復診，服藥后當晚即汗出熱退身涼，當即停用一切西藥。次日發熱又起，但熱度有所降低，服中藥后熱又退，反復數日。身有微汗，乏力，口干思水，仍鼻阻，涕多黃色，舌紅苔黃，脈數。清化濕熱已明顯見效，自當守法續進。考慮口干思水，面色紅赤，有陽明氣熱之象，故加石膏、知母；久熱不退，必傷氣陰，故加西洋參、蘆根，更增益氣解毒之力。太子參30g，山藥30g，生甘草8g，生石膏40g（先煎），天花粉15g，知母12g，地骨皮15g，青蒿40g（后下），白蔻仁12g，杏仁12g，薏苡仁30g，薄荷12g（后下），魚腥草30g，金銀花30g，蒲公英30g，滑石40g（包煎），黃芩20g，蘆根30g，西洋參片10g。水煎服，日1劑，3劑。2008年7月27日三診，下午發熱已不明顯，仍鼻阻塞，有黃涕，汗出畏風，乏力好轉，舌紅苔厚，脈不數。仍用首診方，稍佐活血解毒。魚腥草30g，黃芩20g，蒼耳子8g，辛夷25g（包），白蔻仁12g，杏仁12g，薏苡仁30g，薄荷12g（后下），蒲公英30g，金銀花30g，淡竹葉20g，滑石40g（包），路路通10g，赤芍15g，北沙參30g，青蒿40g（后下），黃芪30g。水煎服，日1劑，4劑。診后反思：既然發熱已微，此處仍用青蒿40g，恐劑量太大，似有過汗之虞。2008年7月31日四診，近3天來夜間已不發熱，凌晨盜汗，且日間汗多，但不畏風，口已不干，鼻不阻，但干痛，胃納可，舌質紅苔薄黃，脈細濡。此為溫邪傷陰，余邪未盡之見證，治擬清補肺胃之陰，清化濕熱余邪，不可多用化濕燥濕，以免更傷其陰。方用沙參麥冬湯加減。北沙參20g，麥門冬15g，白扁豆12g，百合30g，蒲公英30g，金銀花30g，連翹12g，辛夷20g，魚腥草30g，敗醬草30g，薏苡仁30g，黃芪30g，浙貝母15g，白茅根30g，赤芍20g，白花蛇舌草30g。水煎服，日1劑，3劑。2008年8月7日五診，發熱已愈，未再復發。唯出汗較多，鼻不阻，但有少量分泌物，胃納很好。舌質不紅苔薄白，脈細。熱病后氣陰兩虛，予竹葉石膏湯加味。淡竹葉20g，生石膏40g，麥門冬15g，大棗15g，法半夏15g，西洋參10g，太子參20g，甘草8g，蒲公英30g，白蔻仁10g，黃芪40g，山藥25g。水煎服，日1劑，3劑。

診后反思：本案前后五診，雖然療效不錯，但總有患得患失，用藥龐雜之嫌。既然認準濕溫，首診加辛夷、蒼耳子為何？明顯是受西醫“鼻炎”的影響。且二診時用藥19味之多，魚腥草、金銀花、蒲公英直奔“炎癥”而去，是否必要？三診還用蒼耳子、辛夷，四診用蒲公英、金銀花、敗醬草、白花蛇舌草，皆受現代藥理研究的影響。捫心自問，西醫按照鼻炎抗感染治療兩個多月都未見效，又何苦再讓別人牽著鼻子走，本來用三仁湯加減即可，另加清熱解毒藥“消炎”，實屬畫蛇添足之舉，暴露了醫者信心不足的毛病，自己應該記住這一教訓。

同行點評：濕溫是臨床常見的熱性病，因感受時令濕熱之邪與體內濕熱蘊結而發病，其典型表現有身熱不揚、身重酸痛、胸脘痞悶、面色淡黃、苔膩、脈濡，其特點是病勢纏綿，病程較長，病邪多留戀氣分，有濕熱膠著之勢，其轉歸既可濕熱化燥傷陰，也可濕盛困阻脾陽，進一步發展，亦可入營入血，變證叢生。《溫病條辨》上焦篇第45條指出：“……午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰溫濕”。患者正是下午發熱明顯，且纏綿三月之久，故從“濕溫”辨治。

薛生白《濕熱病篇》曰：“太陰內傷，濕飲驟停，客邪再至，內外相引，故病濕熱。此皆先有內傷，再感客邪，……或有先因于濕，再因饑勞而病者，亦屬內傷挾濕，標本同病。”患者素有鼻竅之疾，再經反復手術損傷，濕熱久蘊，熏蒸于上，清竅為之不利。

首診，治以三仁湯宣暢三焦氣機以化濕，重用青蒿、銀柴胡、薄荷以清透濕中之熱，更合蒼耳子散以通利鼻竅。又因時當暑令，再加藿香、黃芩以化濕清熱，絲絲入扣，故能應手取效。

二診，濕邪已有化解之勢，熱邪更具透解之機，故仍取三仁以宣化三焦之濕，而去半夏、厚樸之溫，加白虎以增強清解之力，更入魚腥草、金銀花、蒲公英以化濕解毒，太子參、西洋參以益氣扶正。

三診，發熱已不明顯，乏力亦好轉，加黃芪、赤芍、路路通益氣活血通絡，以改善鼻竅之血供。

四診，夜間已不發熱，鼻竅亦得通暢，但現汗出鼻干，恐是溫邪傷陰，故予沙參麥冬湯以救肺胃之陰，然仍不忘清化濕熱余邪，以免死灰復燃。五診，發熱已愈，未再復發，乃予竹葉石膏湯善后。隨訪3年未再發熱，但鼻炎仍反復不愈，可見當時之發燒，并非因鼻炎感染所致，而確是因于濕溫，故三仁湯有效。（李群堂整理）