PPH術后并發直腸口袋征防治探討

張亮亮，李東平（指導）

（1.成都中醫藥大學2011級碩士研究生，四川 成都610075；2.四川省中醫院肛腸科，四川 成都610072）

PPH術是現階段國內治療痔、直腸前突及直腸黏膜內脫垂的常用術式，其療效肯定，但隨著其應用的日漸增多，術后并發癥的報道也相繼增多，同時還出現了一些并發癥。我們通過回顧治療1例因行PPH術后合并直腸口袋征患者，探討PPH術后合并直腸口袋征的發病原因及治療措施。

1 臨床資料

周某，女，44歲。因“排便困難伴便時肛門腫物脫出3個月”入院。1年前因“混合痔、直腸黏膜內脫垂”在某院行PPH術，術程順利，術后恢復良好出院。3個月前再次出現排便困難，用力排時伴有腫物脫出，便后可自行回納，不伴便血、膿血便及疼痛。大便成形、質軟，1日2次，體重近期未見明顯改變。肛門指檢肛門較松弛，裹指感明顯，截石位7、8點吻合口處捫及一褶皺，下方可觸及一袋狀竇窩，肛鏡下7、8點位見吻合口黏膜有跨黏膜吻合，下方可見一類似口袋竇窩，口徑約0.7 cm、深約0.4 cm，袋內有少量糞渣殘留。診斷為PPH術后。建議行手術治療。

2 治療方法

排除相關手術禁忌癥后，腰俞穴麻醉，患者截石位，常規消毒會陰術區，鋪無菌洞巾，消毒肛管直腸下段，于跨黏膜吻合處近7點位，組織剪一邊剪開黏膜一邊以2-0腸溶線進行黏膜縫合，將折疊處分離，并在3 ~ 5點位以阿里氏鉗將松弛黏膜鉗夾提起，以2-0腸溶線橫行縫合，形成一直腸柱，并在黏膜下以1：1消痔靈注射液注射，消除直腸口袋和黏膜脫垂，觀察無活動性出血，以凡士林油紗塞肛引流，塔紗壓迫，膠布固定，術畢。術后第2天常規便后中藥熏洗肛門，熊珍栓、膚痔清軟膏換藥。術后1周，排便通暢、無腫物脫出，順利出院，隨訪6個月無復發。

3 探 討

PPH術因操作簡單、疼痛輕、恢復快等優點近年在國內得到廣泛使用，但最近國外不斷有研究指出，較痔傳統手術，PPH術治療的復發率更高，同時還出現了一些嚴重并發癥［1，2］，術后直腸口袋征便是其中之一，有文獻報道其發生率約為2.5%［3］。直腸口袋征多發于PPH術后數月，直腸指診可捫及直腸壁一形似口袋凹陷，開口多在吻合口上方。主要癥狀表現為排便困難，排便費力。口袋的深淺及大小與癥狀的輕重密切相關。其發病的原因尚未完全明確，可能為：①術前腸道準備不夠理想，吻合時有糞渣存在于吻合口內，感染時可引發潛行竇袋；②術中荷包縫合時，入針與出針間距較大，導致荷包收緊時部分黏膜未能收入吻合器套管內，吻合后出現跨黏膜吻合，以致形成口袋凹陷；③直腸黏膜內脫垂較嚴重，行單荷包縫合吻合時，黏膜有皺褶，形成重疊吻合，當排便不暢，經常排便時間過長或排便時用力過度時易形成竇袋凹陷；④行雙荷包吻合時，第1荷包與第2荷包間距過大，黏膜無法完全收入吻合器套管內或關閉吻合器時出現錯位夾層，吻合后有黏膜夾層而形成口袋；⑤荷包縫合時為避免傷及鄰近器官，縫合深度不夠，緊荷包線時，黏膜部分撕脫或術中行吻合時，出現了上翹、下垂吻合器的情況，導致吻出黏膜不完整而引發并發癥；⑥術后未保持良好的排便習慣或術后取吻合釘時機不成熟，導致吻合口短時間內部分裂開，形成口袋凹陷。臨床應是防重于治，遵循無癥狀者無需治療，有癥狀者改善癥狀治療的原則。防治措施有：①術前應有充分的腸道準備，保證手術區的清潔；②術者應操作規范、仔細，熟練掌握PPH技術，術中要特別重視荷包縫合和黏膜吻合，將失誤降至最低；③單純排便困難或慢性肛門墜脹、疼痛者，先行保守治療，可予內服麻仁丸、聚乙二醇4000散幫助排便，熊珍栓納肛改善直腸癥狀等，若無效則可行直腸口袋征消除術，徹底打開口袋即可；④對合并有肛周感染或瘺管者需徹底切開引流，內口位置較高者可行切開掛線術；⑤術后換藥需仔細，定期肛門指檢，做到早發現問題，盡早處理。

運用器械行手術時應規范操作，熟練掌握器械工具的操作技術，減少荷包縫合的失誤，以預防直腸口袋征的發生。

［1］Pescatori M，Gagliardi G.Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids（PPH）and stapled transanal rectal resection（STARR）procedures［J］.Tech Coloproctol，2008，（12）：7-19.［2］Pescatori M，Aigner F.Stapled transanal rectal rnuco—sectomy ten years after［J］.Tech Coloproctol，2007，（11）：1-6.

［3］Pescatori M，Spyrou M，Cobellis I，et a1.The rectalpocket syndrome after stapled mucosectomy［J］.Colorectal Dis，2006，（8）：808-811.