印會(huì)河教授從肝論治腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)舉隅

李?yuàn)W杰徐 遠(yuǎn)高彩霞徐志強(qiáng)

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029；2中日友好醫(yī)院，北京，100029）

印會(huì)河教授從肝論治腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)舉隅

李?yuàn)W杰1，2徐 遠(yuǎn)2高彩霞1徐志強(qiáng)1

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029；2中日友好醫(yī)院，北京，100029）

印會(huì)河教授開(kāi)創(chuàng)了抓主癥的辨證法，對(duì)于多種疾病的治療形成了自己獨(dú)特的診療體系，對(duì)于腹瀉型腸易激綜合征的治療亦有獨(dú)到之處，且療效顯著，其中肝郁脾虛濕漬腸道之痛瀉及肝火犯胃火迫大腸之熱瀉尤為多見(jiàn)，且后者常用戊己丸加味治療，該方已成為印老抓主癥的重要方藥之一。

腹瀉；腸易激綜合征；名老中醫(yī)；＠印會(huì)河

印會(huì)河教授是我國(guó)首批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，苦心鉆研臨床，開(kāi)創(chuàng)了抓主癥的辨證法，力主中醫(yī)的證與西醫(yī)的病相結(jié)合，把西醫(yī)的臨床診斷指標(biāo)納入中醫(yī)的辨證論治之中，匯成一套簡(jiǎn)單易行、行之有效、又有客觀指標(biāo)又有中醫(yī)靈活辨證的診治方法，同時(shí)印老善于治療疑難雜病及重癥，療效頗佳。徐遠(yuǎn)老師隨印老跟診期間常見(jiàn)印老治療外傷濕邪、傷食腹瀉、寒濕困脾、脾腎陽(yáng)虛、肝郁脾虛、火郁熱泄等型腹瀉型腸易激綜合征，對(duì)于印老用痛瀉藥方治療肝郁脾虛濕漬腸道之痛瀉及用戊己丸加味治療肝火犯胃火迫大腸之熱瀉這兩種證型的腹瀉型腸易激綜合征頗有心得，現(xiàn)就此臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，具體如下。

1 腹瀉型腸易激綜合征的病因病機(jī)

腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）是一種常見(jiàn)的慢性腸功能紊亂性疾病，其臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹及排便習(xí)慣（便秘、腹瀉或便秘與腹瀉交替）和大便性狀的改變，多為慢性、間歇性發(fā)作，經(jīng)檢查無(wú)器質(zhì)性疾病（形態(tài)學(xué)、細(xì)菌學(xué)及生化代謝指標(biāo)等異常）的證據(jù)，臨床上以腹瀉型最為常見(jiàn)[1]。普通人群中IBS癥狀的發(fā)生率很高，國(guó)外所進(jìn)行的較大規(guī)模的調(diào)查中顯示人群的IBS患病率為5%～25%[2]。隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，我國(guó)發(fā)病率亦有明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)，患病率約為15%[3]。對(duì)于腸易激綜合征，功能性胃腸病羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ規(guī)定其診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月且近3個(gè)月內(nèi)腹痛或者腹部不適癥狀每月發(fā)作至少3 d，并建議在病理生理研究和臨床試驗(yàn)中，在篩選合格受試者時(shí)將腹痛或腹部不適的發(fā)作頻率設(shè)定為每周至少2 d[4]。

腹瀉型腸易激綜合征病情的發(fā)作和程度的加重均與精神心理因素關(guān)系密切，其病因錯(cuò)綜復(fù)雜，與急性胃腸道感染史、胃腸激素及神經(jīng)遞質(zhì)的分泌異常、T細(xì)胞功能的紊亂、內(nèi)臟敏感性異常有關(guān)，此外與遺傳、飲食、季節(jié)、環(huán)境、月經(jīng)周期、生活方式、教育程度、性別及腹部手術(shù)等因素亦密切相關(guān)。腹瀉型腸易激綜合征病情反復(fù)，遷延難愈，除表現(xiàn)為腹瀉、腹痛或腹部不適等胃腸道癥狀外，還可表現(xiàn)為睡眠障礙、抑郁癥、尿頻尿急夜尿、腰背痛、慢性疲勞綜合征等胃腸道外癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]，故對(duì)本病的研究及治療方案的探討具有重要的意義。

本病在中醫(yī)學(xué)屬“泄瀉”“腹痛”范疇。醫(yī)家多認(rèn)為此病乃因外感濕邪、飲食所傷、情志不調(diào)、臟腑虛衰、陽(yáng)氣下陷、中焦?jié)袷⒒蚱⒛I陽(yáng)虛所致，其病性分為虛實(shí)兩大類(lèi)，實(shí)證分為寒濕、濕熱、食滯等，虛實(shí)兼夾者則以脾胃不足、命門(mén)火衰為本虛，濕邪為患為之標(biāo)。肝郁脾虛是導(dǎo)致腹瀉型腸易激綜合征發(fā)生的重要因素[6]。其病位在腸，多涉及肝、脾、腎三臟[7]。近年來(lái)有研究表明，用中草藥辨證治療腹瀉型腸易激綜合征取得明顯療效[8]。治療上多著重健運(yùn)脾氣，以運(yùn)脾化濕為原則，并根據(jù)證型的不同分別佐以清利、疏表、清暑、消導(dǎo)、健脾、溫腎、升提、固澀等法[9]。印老則認(rèn)為腹瀉型腸易激綜合征的發(fā)生與精神情志關(guān)系密切，此外與飲食不節(jié)、寒溫不適、脾胃不和等亦有關(guān)。其發(fā)病之初多以肝郁氣滯為主，木郁克土，漸可發(fā)展為脾虛濕漬之證；或因肝火犯胃、濕熱蘊(yùn)結(jié)，而致火迫大腸之熱瀉。

1.1 肝郁氣滯，脾虛濕漬 肝為風(fēng)木之臟，肝氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，肝之疏泄既可助中焦之運(yùn)化，也可調(diào)腸腑之傳導(dǎo)。若患者情志不遂，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，損傷脾土，脾虛失運(yùn)，運(yùn)化無(wú)權(quán)，不能輸布水谷精微，氣滯濕阻，氣滯則腹痛，瀉后則痛緩。正如《景岳全書(shū)·泄瀉》所言：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”此為肝氣郁結(jié)而失疏泄，脾胃不調(diào)升降失常，氣機(jī)郁滯不通則痛，肝旺乘脾脾虛不得健運(yùn)，則水濕不化而為溏泄。

1.2 肝火犯胃濕，火迫大腸 肝火易熾，火性燔灼，肝火侮脾乘胃，郁久可化熱化火，濕從熱化，濕熱阻于腸道，氣機(jī)不暢，胃腸失調(diào)，傳導(dǎo)失司。若患者情志不遂，氣郁化火，橫逆犯胃，肝胃氣滯則脘脅脹悶疼痛，胃氣機(jī)上逆則噯氣呃逆，肝胃氣火內(nèi)郁則嘈雜吞酸，肝失條達(dá)則急躁易怒，肝經(jīng)火熱侵及脾胃，濕熱熏蒸，內(nèi)蘊(yùn)大腸，傳導(dǎo)失司，水驅(qū)大腸，形成熱瀉之證則腹痛便瀉，此均為氣郁化火之象。內(nèi)經(jīng)所謂暴注下迫，皆屬熱也，其癥為腹痛自汗，煩渴而垢，肛門(mén)灼熱，糞出如注。戴思恭曾云“常者為氣，變者為火”，氣有余便是火，肝郁氣逆化熱，挾火犯胃，同時(shí)，肝郁影響脾胃功能健運(yùn)，水濕不得運(yùn)化而停聚，濕與熱合則形成濕熱，而致腹瀉，瀉下次數(shù)很多，如水樣便，有時(shí)可帶黏液。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

肝氣郁滯克侮脾土，濕邪侵漬大腸，或肝氣郁久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，常可致脾胃運(yùn)化功能失職，遂發(fā)腹瀉。故印老認(rèn)為本病治療重在審癥求因，以治肝為要，肝氣郁滯者當(dāng)以疏肝理氣為主，肝火內(nèi)熾者當(dāng)以清肝瀉肝為主。若肝脾不和當(dāng)以疏肝健脾、祛濕化濁為法，治宜疏肝而不宜伐肝，治肝實(shí)脾，脾土健運(yùn)，肝有疏導(dǎo)則木郁土虛之狀得以緩解；若肝火犯胃、火郁熱泄當(dāng)以瀉肝和胃、清熱除濕為法，清泄肝膽之火，郁熱得清則濕熱得消，脾胃自和。

2.1 以痛瀉藥方治療肝郁脾虛濕漬腸道之痛瀉 其癥常見(jiàn)腹痛便瀉，痛—陣，瀉—陣，情緒波動(dòng)時(shí)見(jiàn)之尤甚。胸脅脹滿(mǎn)，心煩噯氣，舌質(zhì)偏紅，苔黃或白，脈弦。其腹痛便瀉，常見(jiàn)于脾虛之人，此因“脾不虛不瀉利”也；痛一陣瀉一陣且瀉后痛緩，腹痛則腹必瀉，此因肝氣橫逆、乘脾太過(guò)而致腹痛，脾受乘過(guò)甚不能運(yùn)化即為腹瀉；情緒波動(dòng)后多見(jiàn)及胸脅脹滿(mǎn)則是因肝氣郁結(jié)所致；心煩是因氣郁化火，擾亂心神所致；暖氣則是因肝氣擾胃、胃失和降所致。本證寒熱現(xiàn)象不顯，故仍見(jiàn)白苔，若濕邪內(nèi)盛則可見(jiàn)膩苔，弦脈為肝失柔和之證。治療上當(dāng)以疏肝健脾為法，方藥用痛瀉要方加減。印老常用防風(fēng)9 g、炒白術(shù)30 g、白芍15 g、陳皮9 g、黃連6 g。方中防風(fēng)疏肝解郁、燥濕止瀉；陳皮、黃連理氣降胃，此因胃不降則脾不升也；白芍柔肝緩急止痛，于土中瀉木；白術(shù)健脾燥濕以止瀉利，治其土虛。在臨床上，對(duì)于兼有消化不良大便粗糙者，加焦三仙各9 g；心煩尿赤者，加龍膽草3～9 g；后重氣滯者，加木香5 g、檳榔3～9 g；腹脹明顯者，加厚樸9 g、焦檳榔9 g；伴有嘔吐者，酌加半夏9 g、生姜9 g。此外，目前有實(shí)驗(yàn)研究表明用疏肝健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征有較好療效，能夠較持久地改善患者生活質(zhì)量，且安全有效[10-11]。

2.2 肝火犯胃火迫大腸之熱瀉 其癥常見(jiàn)腹痛便瀉，以情緒波動(dòng)時(shí)為甚，痛一陣，瀉一陣，肛門(mén)灼熱，吐酸燒心嗜雜，甚則可見(jiàn)下利完谷，舌絳無(wú)苔，脈弦數(shù)。其腹痛便瀉，以情緒波動(dòng)時(shí)為甚，痛—陣，瀉一陣，皆因肝旺乘脾所致；肛門(mén)灼熱乃因氣郁化火、火熱下注于大腸所致；吐酸燒心嘈雜乃由肝火犯胃所引起，正如“肝經(jīng)郁火吐吞酸”所言；下利完谷是因火熱下迫腸道，使水谷急下肛門(mén)，急則不能受氣取汁，故食入之物不變?cè)危鵀橥旯炔换Ｖ委熒袭?dāng)以瀉肝和胃為法，方用戊己丸加味。印老臨床常用黃連9 g、吳茱萸3 g、赤芍15 g、煅瓦楞子30 g（先煎）。方中黃連泄火降胃，使火熱不致迫便下行；吳茱萸溫肝解郁，合黃連能健胃制酸；芍藥平肝以和脾止瀉，煅瓦楞子制酸并能止瀉。其中，黃連苦寒瀉火，直折上炎之火勢(shì)；吳茱萸辛散溫通、開(kāi)郁散結(jié)、降逆止嘔。二藥伍用，有辛開(kāi)苦降，反佐之妙用。以黃連之苦寒，瀉肝經(jīng)橫逆之火，以和胃降逆；佐以吳茱萸之辛熱，引熱下行，以防邪火格拒之反應(yīng)。共奏清肝瀉火、降逆止嘔、和胃制酸之效。由于患者寒熱比重有所不同，臨床上應(yīng)用時(shí)黃連與吳茱萸二藥的用藥分量也應(yīng)隨著寒熱的變化而加減。治療上，煅瓦楞子為印教授常用的制酸之品，常與左金丸同用以健胃制酸。此外，胃酸過(guò)多時(shí)，印老還會(huì)選用煅牡蠣、海螵蛸（烏賊骨）或白螺螄殼。若患者兼見(jiàn)食滯則加焦山楂10 g、麥芽10 g；易怒、兩脅痛甚者則加柴胡10 g、佛手10 g；情志不暢顯著者可酌加菖蒲10 g、郁金10 g；腹脹厚重者加木香6 g、檳榔9 g。

3 病案舉例

某，女，41歲。患者近幾月情志不暢，遇事急躁易怒，遂致郁氣傷肝，氣火內(nèi)燔。偶有情緒不適，即感胃熱口苦吞酸，心煩嘈雜，消谷善饑，腹中陣痛，痛后即瀉，飧泄完谷。查體：患者生命體征平穩(wěn)，神清，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺無(wú)異常，腹平軟，臍周偏左輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)左下腹部有輕壓痛。大便常規(guī)及培養(yǎng)均為陰性，大便潛血陰性。X線鋇劑灌腸檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查無(wú)明顯黏膜異常，腹部B超示肝膽胰脾腎均未見(jiàn)明顯異常，組織學(xué)檢查基本正常。血、尿常規(guī)正常，紅細(xì)胞沉降率正常。無(wú)痢疾、血吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)病史。根據(jù)其舌紅絳如榴火之色，脈弦勁而數(shù)等癥狀，知其肝經(jīng)郁火，干擾脾胃，故胃酸痛瀉，由此而生，投用戊己丸合痛瀉要方，瀉肝而和脾胃。方用：黃連6 g，吳茱萸3 g，赤芍15 g，白芍15 g，防風(fēng)9 g，白術(shù)9 g，陳皮9 g，煅瓦楞子30 g（先煎）。服4劑，諸證悉罷。續(xù)服用10余劑后，改用中成藥加味左金丸收功，服3個(gè)月以后停藥，隨診半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

患者久瀉未止，遷延不愈，他醫(yī)曾用溫中健脾、澀腸止瀉之法治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。此飧泄完谷是因肝火犯胃、郁久化熱，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸、升降失司、清濁不分而出現(xiàn)的暴注下迫，此完谷與脾腎虛寒之完谷不化有較大差異，前者常伴有胃脘痞塞、燒心吞酸、舌質(zhì)紅苔黃膩等癥，而后者多伴有腸鳴腹痛、不思飲食、身體倦怠、畏寒肢冷等癥，臨床上宜注意辨識(shí)。患者來(lái)診時(shí)據(jù)其舌脈、情志抑郁不舒及久病虛實(shí)交雜、纏綿難愈的特點(diǎn)，予戊己丸與痛瀉藥方配合使用，以治肝為主，一以健脾，一以和胃，治療上遂見(jiàn)妙手回春之效。故臨床上肝盛病傷脾胃，則以二方合用為宜。戊己丸加味經(jīng)過(guò)印老數(shù)十載之臨床反復(fù)，已作為其臨床常用的“抓主癥”方藥之一。印老認(rèn)為胃酸過(guò)多腸道受損皆可出現(xiàn)腹瀉，凡見(jiàn)痛瀉而兼見(jiàn)胃酸過(guò)多者，皆可用此方，效果良好。由于功能性腹瀉主要由于情緒失常、肝膽克脾加上飲食不節(jié)、寒溫不適等因素造成腸功能紊亂所致，故治療時(shí)強(qiáng)調(diào)瀉肝健脾。

[1]周福生，廖榮鑫.腸易激綜合征中西醫(yī)診斷與治療[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007，5：1-2.

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（2013-09-24收稿 責(zé)任編輯：王明）

The Clinical Experience of Professor Yin Huihe Treating Irritable Bowel Syndrome Caused by Diarrhea from Therapy on Liver

Li Aojie1，2，Xu Yuan2，Gao Caixia2，Xu Zhiqiang1
（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China；2 China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China）

Professor Yin Huihe has developed the differentiation method of grasping themain symptoms，and formed the unique therapeutic system to treatmany kinds of disease，which has creative thoughts and good clinical effects in the treatment of irritable bowel syndrome caused by diarrhea.Most of these diseases can be divided into two forms：one is induced by dampness retained in the intestine caused by spleen deficiency due to stagnation of liver qi，which is called painful diarrhea；and the other one is caused by the liver fire invading the stomach and leads to the pathogenic heat invading the large intestine，which is named heat diarrhea.The heat diarrhea is often treated by Wujiwan，which has been one of the important prescriptions used by professor Yin to practice the principle of grasping themain symptoms when treating the diseases.

Diarrhea；Irritable bowel syndrome；Veteran and famous TCM doctors；Yin Huihe

R259；R249.2

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.04.022

徐遠(yuǎn)（1958—），女，主任醫(yī)師，研究方向：糖尿病其并發(fā)癥的中西醫(yī)結(jié)合治療及防治，E-mail：docxy＠sina.com